Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Ung thư dương vật

UNG THƯ DƯƠNG VẬT

                Ung thư dương vật ít gặp ở các nước Âu - Mỹ nhưng lại hay gặp ở Việt Nam, các nước Đông Dương và Châu Á. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi 50-60, độ tuổi trung bình là 55.
                Trong số các yếu tố dễ gây bệnh thì chít hẹp bao quy đầu bẩm sinh (phimosis) không được điều trị có vai trò không thể phủ nhận được. Vai trò của herpes tái phát trong tiền sử của bệnh nhân còn chưa được xác định rõ ràng.
Ngược lại, việc cắt bao quy đầu ở thời kỳ sơ sinh và trẻ nhỏ gần như hoàn toàn ngăn chặn được sự xuất hiện của loại tế bào ung thư này. Vai trò vệ sinh dương vật là rất cơ bản: trên những người bị hẹp bao quy đầu, rất khó rửa phần niêm mạc quy đầu.

Tế bào bọng dịch tiết niệu đạo, cặn nước tiểu cùng với vi trùng đóng lại thành những đám bựa sinh dục (smegma) là nguy cơ chính gây ung thư. Ngoài ra cũng phải kể đến các thương tổn tiền ung thư như bệnh hồng sản Queyrat hay bệnh Bowen’s là những thương tổn nổi gờ, đỏ; nhìn qua vi thể thấy tế bào mất phân cực, phân bào mạnh, cho nên cần đốt điện hoặc cắt bỏ tại chỗ để ngăn ngừa khả năng biến chuyển thành ung thư xâm lấn.
Giải phẫu bệnh lý
Đại thể: Cho dù ở thể sùi hay loét, thâm nhiễm thì loại ung thư này cũng hay gặp ở vị trí mặt trong của bao quy đầu, trong rãnh quy đầu, bao quy đầu và trên mặt trước của quy đầu. Ta ít gặp các ung thư trên vỏ bao quy đầu và mặt ngoài bao quy đầu.
Vi thể: Thực tế, những ung thư này luôn là ung thư biểu mô dạng biểu bì, biệt hóa cao và chín muồi (ung thư biểu mô gai sừng hóa).
Tiến triển giải phẫu bệnh: các ung thư của bao quy đầu lan tràn trên bề mặt hơn là vào sâu, trong khi các ung thư của quy đầu thì thâm nhiễm và xâm lấn nhanh vào các cột hang (corpus caverneux); niệu đạo không bị ảnh hưởng ngay cả trường hợp u rất tiến triển.
Xâm lấn dòng bạch huyết tại vùng thể hiện ở hạch bẹn, hạch chậu ngoài và hạch chậu nguyên ủy.
Đối với di căn phủ tạng, ta có thể gặp di căn phổi, gan, hệ thần kinh, nhất là khi thể hang bị xâm lấn.
Lâm sàng
Ít bệnh nhân đến khám khi bệnh còn ở thời kỳ đầu và nhiều bệnh nhân chỉ đến khám một năm sau khi u tiến triển.
Ở thời kỳ đầu ta xếp bệnh nhân vào hai loại:
Ung thư mà ta chưa phát hiện thấy: Đó là một ung thư phát triển trên một bao quy đầu chít hẹp, dương vật lúc đó có thể lắc chuông. Sờ vào ta thấy ở bao quy đầu có đám cứng như bìa cactông, bóp ra thì thấy ở lỗ của bao quy đầu chảy dịch nhầy, lẫn máu và có mùi hôi. Đôi khi thương tổn kèm bội nhiễm gây xâm lấn tới mức làm thủng bao quy đầu và lúc đó ta thấy xuật hiện một khối u loét sùi và dễ chảy máu khi chạm nhẹ.
Ung thư mà ta phát hiện thấy: Đó là ung thư không phát triển từ phimosis. Được biểu hiện dưới hai thể về lâm sàng:
- Thể lồi, sùi hoặc nhú.
- Thể loét.
Qua khám lâm sàng, ta đánh giá mức độ lan rộng, xâm lấn tại chỗ ở cột hang và cột xốp và mức độ xâm lấn tại vùng bằng cách tìm hạch bẹn.
Chẩn đoán được khẳng định bằng sinh thiết sau khi mở da bao quy đầu hoặc cắt phimosis, vì nó che dấu tổn thương.
Tất cả những người hẹp bao quy đầu tới một lứa tuổi nhất định nào đó mà thấy sưng phù ở dương vật kèm theo hạch đều phải nghĩ tới ung thư dương vật. Cần phải tôn trong nguyên tắc của Chevassu: “Khi có phimosis sau 40 tuổi loại trừ bệnh đái thóa đường thì cần phải nghi ngờ một ung thư ngay”.
Ngoài ra, mọi dấu hiệu hạch bẹn đều phải chọc tế bào để xác định xem liệu đó có phải là phản ứng viêm nhiễm hay không, hay là dấu hiệu của di căn.
Các thương tổn khởi phát: Bên cạnh những ung thư dễ phát hiện và đã rõ ràng, cần phải phát hiện những thương tổn tiền ung thư như hồng sản (erythroplasie) được biểu hiện như là những mảng đỏ thuần nhất. Khi đó chủ yếu để xác định chẩn đoán là sinh thiết và sẽ cho phép điều trị trong những điều kiện tốt nhất.
Các phương pháp điều trị
Phẫu thuật
Phẫu thuật u có ba cách can thiệp:
- Cắt bỏ u đơn thuần sau khi đã cắt bao quy đầu.
- Cắt cụt dương vật bán phần hay toàn phần lên 3cm phía trên thương tổn hoặc tốt hơn thì cắt rộng tới sát xương mu hoặc có thể cần thiết thì cắt bỏ toàn bộ cột hang tới tận điểm bám vào xương chậu và hành hang (bulbe). Cuối cùng là khâu loe niệu đạo ra tầng sinh môn sau dây chằng bìu.
Khi cắt niệu đạo, niệu đạo hay bị co vào nên cần cắt cao 1-2cm, rạch đôi niệu đạo một đoạn 2cm khâu loe ra hình chuôi vợt để tránh chít hẹp niệu đạo về sau.
- Cắt bỏ toàn bộ bộ phận sinh dục (gồm cả bìu và tinh hoàn), cách này ngày càng bị bác bỏ vì ai cũng biết vai trò quan trọng của tinh hoàn về nội tiết, chỉ trừ khi u quá rộng mới cần phải thực hiện như vậy.
Phẫu thuật hạch: nạo vét hạch bẹn – chậu, thường là cả hai bên, nếu vét một bên chú ý tới vị trí u so với đường giữa bụng. Nguyên tắc chung trong nạo vét hạch bẹn là cắt đủ rộng các nhóm hạch bẹn nông, sâu và lưới bạch mạch thành một khối: Rạch da dọc theo hướng động mạch đùi. Phẫu tích rộng 2 vạt da, phía trong giới hạn đến thừng tinh, phía ngoài là gai chậu trước trên, phía trên là cơ chéo lớn, phía dưới là đỉnh của tam giác Scarpa. Khi phẫu tích da nên bảo vệ lưới mạch máu dưới da để tránh nguy cơ hoại tử vạt da.
Dùng dao điện kết hợp với kéo phẫu tích, phẫu tích từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Chú ý vét hết các hạch ở gần gai chậu trước trên và hạch trước xương mu vì các vị trí này xa trung tâm nên dễ bị bỏ sót. Khi phẫu tích sát tĩnh mạch hiển trong, có thể cắt bỏ một số nhánh phụ, để bị nhánh chính chân sẽ đỡ bị phù nề. Hạch bẹn sâu nằm dọc theo động mạch đùi đi vào đỉnh tam giác Scarpa, thường thành chuỗi 2-4 hạch. Vị trí này cũng thường hay bị bỏ sót. Cố gẵng phẫu tích lấy hết các nhóm hạch gồm hạch bẹn nông, bẹn sâu, hạch trước mu, hạch chậu ngoài và cả chậu trong nữa làm một khối cùng với lớp tổ chức mỡ và hệ thống ống dẫn mạch. Chú ý cầm máu kỹ, buộc kỹ hệ thống ống dẫn mạch để tránh biến chứng chảy máu, chảy bạch huyết sau mổ.
Tia xạ: ta có thể sử dụng tia vào u:
- Tia nông: ít làm.
- Thường dùng cắm kim vào bên trong, radium hoặc iridium 192.
- Tia electron.
Các vùng hạch được tia xạ bằng tia Cobalt liều 60-70Gy trong 6 tuần hoặc bằng máy Photon và Electron liều 45Gy trong 4,5 tuần.
Điều trị hóa chất: Điều trị hóa chất cũng giống như điều trị cho các ung thư biểu mô dạng biểu bì. Chủ yếu dùng: Bleomyxin, Amethopterin, Cyclophosphamid và Cis-platinum.
Những chỉ định điều trị
Chỉ định điều trị tùy thuộc vào mức độ lan rộng:
Các khối u bề mặt dưới 2cm đường kính (T1)
- U chưa vượt quá giới hạn của vỏ bao quy đầu và niêm mạc bao quy đầu: cắt bỏ bao qua đầu.
- U quy đầu, u dây hãm, u rãnh quy đầu – bao quy đầu thì được cắt bỏ bao quy đầu trước để khử trùng và phòng ngừa sự co kéo bởi xơ sau đó. Tiếp theo điều trị bằng tia Curie kẽ. Cắm kim Iridium hoặc Radium vào lớp hạ bì liều 30Gy.
- Nếu chưa có hạch di căn thì ta tránh vét hạch theo nguyên tắc, nhưng phải theo dõi định kỳ trong 3 năm.
- Nếu có hạch, chỉ định vét hạch, có tia xạ bổ sung nếu hạch vét có bị xâm lấn (N+). Liều tia 50-60Gy trong 5-6 tuần.
U trên hay bằng 2cm đến 5cm, thâm nhiễm ít (T2)
- Tia Curie kẽ là phương thức tốt nhất.
- Nên vét hạch theo nguyên tắc, một hay hai bên tùy theo vị trí tổn thương, có tia xạ bổ xung nếu hạch bị xâm lấn (N+).
U lan rộng và thâm nhiễm (T3)
- Cắt cụt dương vật rộng, cách thương tổn 3cm.
- Vét hạch hai bên theo nguyên tắc hoặc cần thiết thì sau đó tia xạ nếu hạch bị xâm lấn (N+).
U xâm lấn vào tổ chức tiếp cận (T4)
- Cắt bỏ toàn bộ bộ phận sinh dục nếu có thể, với vét hạch và tia xạ hậu phẫu.
- Nếu không, tia xạ triệu chứng và điều trị hóa chất với chất nền là Cis-platinum. Ngoài ra, điều trị hóa chất có thể là phương thức điều trị ban đầu trong một vài trường hợp.
Kết quả
Đối với toàn bộ T1, T2 là 85% sống trên 5 năm. Nhưng khi hạch bị xâm lấn và nhất là khi hạch chậu bị xâm lấn thì tỷ lệ khỏi bệnh giảm xuống chỉ còn 19%.
Kết luận
Ung thư dương vật là một bệnh khá hay gặp tại Việt Nam, Hay gặp nhất ở lứa tuổi trên 40.
Trong số những yếu tố thuận lợi gây bệnh thì phimosis đứng hàng đầu (90%) rồi đến u nhú quy đầu ung thư hóa và cũng cần nói đến nguyên nhân thiếu vệ sinh bộ phận sinh dục.
Về mặt giải phẫu bệnh thì loại ung thư biểu mô gai sừng hóa là loại hay gặp nhất.
Về hình thể lâm sàng thì thể sùi là thể hay gặp nhất.
Bên cạnh những hạch bẹn di căn thì hình thái hạch viêm cũng chiếm một tỷ lệ cao. Những nhóm hạch dễ bị ung thư xâm lấn tới là hạch bẹn nông và sâu, hạch trước mu, hạch chậu ngoài và cả chậu trong nữa. Di căn xa rất hiếm gặp.
Chẩn đoán ung thư dương vật có thể chẩn đoán dễ bằng lâm sàng, song vẫn phải sinh thiết để xác định giải phẫu bệnh lý. Cần chẩn đoán phân biệt với loại u lành, loại u sùi loét do giang mai và với những thương tổn do viêm mạn tính.
Điều trị ung thư dương vật bao gồm: điều trị u tiên phát và điều trị cả những hạch vùng tương ứng.
Tỷ lệ sống khỏi từ 5-15-20 năm theo nhiều thống kê lên tới 70-80%.
Để phòng ngừa ung thư dương vật cần:
- Cắt bỏ bao quy đầu một cách hệ thống trong mọi trường hợp hẹp bao quy đầu (phimosis).
- Cắt bỏ sớm tất cả các khối u lành của quy đầu day da quy đầu.
- Điều trị sớm đến nơi đến chốn bệnh giang mai và viêm loét mạn tính.
- Tuyên truyền để mọi người hiểu rằng việc giữ gìn sạch sẽ vệ sinh bộ phận sinh dục cũng không kém phần quan trong so với việc giữ gìn vệ sinh các bộ phận khác của cơ thể; đi khám sớm trước bất kỳ một khối u nhỏ của dương vật.(Theo Bách khoa thư Ung thư học)

Ung thư dương vật di căn hạch bẹn trái:

• < Trước
• Tiếp tục >