Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Bệnh Chlamydia

1. Lịch sử:

Năm 1907 Halberstacdter và Von Prowacek phát hiện và mô tả những hạt vùi trong tế bào kết mạc bệnh nhân đau mắt hột. Các tác giả này đặt tên chúng là Chlamydozoa.Năm 1945 Moskowsky gọi các vật thể này là Mygagawanlla, Chlamydozoom mắt và sinh dục.Cùng với các phát hiện tương tự, năm 1950 Zhdanov và Konerblit gọi chúng là Rickettsia formis, còn Levaditi lại đặt tên chúng là Rakeria.Đến năm 1970 hội nghị quốc tế về mắt hột ở Mỹ mới thống nhất gọi nhóm vi sinh vật này là Chlamydia theo nghĩa tiếng la tinh là: “áo choàng”.

2. Tác nhân gây bệnh:

Đây là loại vi sinh vật ký sinh nội bào bắt buộc có chứa đồng thời hai loại acid nucleic. Chlamydia có thành tế bào, màng tế bào tương tự như các vi khuẩn Gram âm khác, nhưng chu kỳ phát triển của chúng qua hai hình thái:- Thể căn bản (Elementary Body- EB): có hình tròn, hầu như không diễn ra quá trình trao đổi chất, kích thước khoảng 300 nm và có tính cảm nhiễm cao. EB hoạt động chui qua màng tế bào vào trong và phát triển, quá trình trao đổi chất diễn ra rất mạnh, EB lớn lên chuyển thành các thể lưới (Reticulate Body – RB).- Thể lưới Reticulate Body – RB): có dạng hình cầu, đường kính khoảng 800-1000nm, có màng mỏng, rất dễ thấm và cho các chất đi qua. RB nhân đôi liên tiếp trong vòng 24 giờ tạo thành nhiều EB và đến 48-72 giờ thì nguyên sinh chất của tế bào đã đầy ắp các EB, làm vỡ tế bào, giải phóng ra các EB tự do tiếp tục xâm nhập vào tế bào khác. Vòng đời của Chlamydia lại tiếp tục.

Chlamydia có các đặc điểm khác với virus:Có cấu tạo tế bào. Có chứa đồng thời hai loại acid nucleic.Thành phần tế bào chứa peptidoglycan đặc trưng cho vi khuẩn Gram âm.Có riboxom trong tế bào.Có hệ thống enzyme không hoàn chỉnh, thiếu các enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp các chất có năng lượng cao ( ATP,GTP )Phân cắt thành 2 phần bằng nhau lúc phân chia.Nuôi cấy được trên màng bao lòng đỏ trứng gà, khoang bụng chuột bạch, tế bào Hela.Chlamydia có 3 loài: C. Psittaci gây sốt vẹt, chlamydia trachomatis gây viêm kết mạc, viêm đường niệu dục, C. Pneumoniae gây viêm phổi.

Bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang người ta đã chia chlamydia trachomatis thành 15 loại là: 

L1, L2, L3 gây bệnh hột xoài (Nicolas- favre) Lymphogranulomavenerien(LGV) 

A, B, B1, C gây bệnh mắt hột. 

D, E, F, H, I, J, K gây viêm kết mạc, viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm vòi trúng viêm trực tràng, viêm mào tinh, viêm phổi sơ sinh.

3. Đường lây với loại chlamydia trachomatis gây bệnh ở đường tiết niệu sinh dục:

Chlamydia lây nhiễm từ người bệnh sang người lành theo hai con đường chính là:

+ Lây truyền qua sinh hoạt tình dục với người bị bệnh.

+ Lây từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ.Ngoài ra Chlamydia cũng có thể lây qua tiếp xúc của bộ phận sinh dục với dịch tiết đường sinh dục của người bị bệnh.

Cách thức lây truyền Ch.trachomatis tương tự như bệnh lậu, tức là chỉ lây truyền qua giao hợp không bảo vệ, theo mọi hình thức (âm đạo, hậu môn, miệng). Ngoài ra chúng còn có thể lây truyền từ mẹ sang thai khi thai sổ đẻ.Nam hay nữ đều có thể bị nhiễm chlamydia chromatis, nhưng nữ bị nhiều hơn nam. Tại Mỹ tỷ lệ nhiễm ở nam là 2,1%, ở nữ là 2,65%, riêng nữ sinh trung học là 2-7%. Ở nước ta, một số công trình nghiên cứu (2000-2004) trên nữ trẻ tuổi cho biết tỷ lệ dao động từ 4-8%. Khuynh hướng chung là tỷ lệ nhiễm ngày một cao, chênh lệch nhau khá lớn tùy theo từng nhóm dân cư, điều kiện sinh sống, sinh hoạt tình dục, trong đó nhóm sinh hoạt tình dục sớm (trước 15 tuổi) cao hơn nhóm sinh hoạt tình dục muộn (sau 18 tuổi) khoảng 4 lần.

4. Những biểu hiện lâm sàng của nhiễm chlamydia trachomatis:

4.1. Tại đường niệu dục: Có ít nhất 50% trường hợp không có biểu hiện gì đặc biệt, dễ bỏ qua. Thời gian ủ bệnh khoảng 5-21 ngày. Có thể viêm do chlamydia trachomatis đơn thuần hoặc phối hợp với lậu cầu.

4.4.1. Biểu hiện ở nam: Các biểu hiện có thể gặp là tiết dịch niệu đạo màu trắng, trong, không mùi, số lượng ít kèm theo có đái dắt, ngứa niệu đạo. Có thể gặp viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn. C. T là tác nhân chính gây viêm niệu đạo không do lậu (Non gonococcal urethritis- N. G. U) - 30 - 60% N. G. U là do C. T. viêm niệu đạo do lậu thường có kèm theo Chlamydia (35 - 90 %) . Viêm niệu đạo do C. T. ở nam giới 75% số ca có triệu chứng lâm sàng. Các triệu chứng thường gặp, nhất là tiết dịch niệu đạo, đái khó, dấu hiệu viêm mào tinh hoàn và viêm tiền liệt tuyến. Triệu chứng lâm sàng tương tự bệnh lậu nhưng xuất hiện chậm hơn và triệu chứng nhẹ hơn. 

- Viêm niệu đạo sau lậu 70 - 80% là do Chlamydia. 

- Viêm mào tinh hoàn do C. T: Có nhiều nguyên nhân gây viêm mào tinh hoàn cấp và mạn tính nhưng chlamydia trachomatis là nguyên nhân chủ yếu. Biểu hiện lâm sàng là: đau, phù nềmột bên bìu, sốt, kèm theo viêm niệu đạo, tuy vậy cũng có trường hợp viêm mào tinh đơn thuần. Thăm khám thấy tinh hoàn nhạy cảm, mào tinh hoàn sưng to, nắn đau.

4.1.2. Biểu hiện ở nữ: Nhiễm C. T. viêm sinh dục nữ có triệu chứng lâm sàng chiếm 30% số ca. Biểu hiện gồm viêm cổ tử cung mủ nhày, tiết dịch mủ âm đạo, đau bụng dưới, ra máu sau giao hợp hoặc giữa kỳ kinh nguyệt, đái buốt đái khó, và bệnh viêm chậu hông (Pelvic inflammatory dísease - PID). Lâm sàng có thể gặp là rối loạn kinh nguyệt, khí hư bẩn trắng đục, không mùi. Ngoài ra có thể kèm đau bụng dưới rốn, đau lưng, sưng đau hạch bẹn rồi mủ hóa và vỡ. Ở nữ, nhiễm chlamydia chromatis sinh dục gây ra những khó chịu, đau đớn, gây viêm phần phụ, dẫn đến vô sinh, thai ngoài tử cung, đau vùng chậu mạn tính, trong đó vô sinh là hậu quả xấu nhất. Nếu bị nhiễm trong thai kỳ có thể dẫn đến sinh non, vỡ ối sớm, thai nhẹ cân, tử vong sơ sinh, viêm nội mạc tử cung sau sinh, ảnh hưởng lâu dài đến sức khỏe và sinh sản. Nhiễm chlamydia chromatis còn gây nhiễm cho con, gây ra các bệnh như viêm kết mạc, viêm mũi hầu, viêm phổi.- Viêm cổ tử cung (Cervicitis) 30 - 50% không có biểu hiện lâm sàng - các trường hợp có biểu hiện lâm sàng thấy: cổ tử cung tiết dịch mủ nhày hoặc dịch trong, ra máu sau giao hợp chảy máu lốm đốm cả vùng xung quanh. Lộ tuyến phì đại phù nề xung huyết cổ tử cung Swab test dương tính (test quệt) tăm bông quệt vào tử cung có dịch tiết màu vàng, nhuộm > 30 bạch cầu / vi trường dầu. Nhuộm gram dịch tiết cổ tử cung thấy > 10 bạch cầu / trên 1 vi trường 

- Viêm niệu đạo:Tiết dịch niệu đạo. Lỗ niệu đạo đỏ phù nề, đái khó, đái dắt. Kèm có tiết dịch cổ tử cung, có viêm cổ tử cung gợi ý là viêm niệu đạo do C. T 

- Viêm tuyến Bartholine

- Tuyến Bartholine có mủ, có khi kết hợp với lậu Chlamydia trachomatis gây viêm xuất tiết ống tuyến Bartholin. Tuyến Bartholin sưng đau, có mủ.

- Bệnh viêm tiểu khung (Pelvic Inflamatory Disease - PID): Bệnh thường do viêm đường sinh dục trên và có thể cấp, bán cấp hoặc mạn tính. Biểu hiện PID là: đau bụng dưới, tiết dịch âm đạo hoặc có thể chảy máu, đau khi di động cổ tử cung, nhưng cũng có thể không có biểu hiện gì. Chẩn đoán trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân bị PID lâu có thể dẫn đến hậu quả như chửa ngoài tử cung, vô sinh. Những người bị PID mạn tính có nguy cơ chửa ngoài tử cung tăng gấp 7-10 lần. Nhiễm chlamydia trachomatis gây viêm vòi trứng, có thể thành sẹo và gây vô sinh thứ phát. *Bệnh viêm tiểu khung (PID) là biến chứng nặng của nhiễm C. T đường niệu sinh dục phổ lâm sàng đa dạng gồm: Viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm phúc mạc chậu hông, viêm quanh ruột thừa, viêm quanh gan. Bệnh diễn biến khác nhau qua các thời kỳ. Trong nhiều tháng đầu, hầu như không có triệu chứng gì đặc hiệu, khoảng 30% có biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ. Triệu chứng dễ nhận biết là tiết dịch nhầy mủ ở cổ tử cung và cổ tử cung lộ tuyến phì đại. Sau đó, tùy theo vị trí nhiễm khuẩn mà có các triệu chứng khác: nhiễm khuẩn ở niệu đạo và đường sinh dục dưới gây tiểu đau, tiết dịch âm đạo bất thường hoặc xuất huyết âm đạo sau giao hợp. Nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (viêm nội mạc tử cung, viêm vòi trứng - buồng trứng, viêm phần phụ) làm xuất huyết cổ tử cung bất thường, đau bụng hoặc đau vùng chậu: - Viêm nội mạc tử cung: Có tới gần một nửa số bệnh nhân viêm cổ tử cung và hầu hết bệnh nhân viêm vòi trứng có kèm theo viêm nội mạc tử cung. Nhiễm chlamydia trachomatis khi mang thai không điều trị dễ dẫn đến sốt sau đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ.- Viêm vòi trứng: Là biến chứng của viêm cổ tử cung do chlamydia trachomatis, tuy nhiên triệu chứng nghèo nàn hoặc không triệu chứng. Hậu quả của việc viêm vòi trứng là sẹo ống dẫn trứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh. Chẩn đoán dựa lâm sàng và xét nghiệm không chính xác nên dùng nội soi sinh thiết nội mạc tử cung, siêu âm, MRI (Magnetic resonance imaging) Về lâm sàng chú ý biểu hiện đau bụng dưới, đau phần phụ hai bên, đau khi cử động cổ tử cung mà không có dấu hiệu của có thai hay viêm ruột thừa cấp. 

Biến chứng Chlamydia ở nữ: chửa ngoài tử cung 9%; PID 18% ; vô sinh 14 -20%

4.2. Nhiễm Chlamydia ở trẻ sơ sinh: Trẻ sơ sinh cũng có thể nhiễm chlamydia trachomatis khi bà mẹ bị nhiễm chlamydia trachomatis (trong quá trình mang thai), lây khi cuộc đẻ đi qua sinh dục mẹ biểu hiện với các bệnh: 4.2.1. Viêm kết mạc vùi.Thời gian ủ bệnh khoảng 5 - 21 ngày sau sinh và thường bị 1 bên, bờ mi phù viêm có mủ, kết mạc đỏ tấy. Có xu hướng tự khỏi sau vài tháng.Có khi bệnh tiến triển mạn tính và ảnh hưởng đến thị lực nếu không được điều trị

.4.2.2. Viêm phổi sơ sinh.Tiền triệu là viêm mũi.Nhịp thở nhanh.Ho từng cơn.Thường tiến triển thành viêm đường hô hấp mạn tính. Viêm phổi do Chlamydia ở trẻ sơ sinh thường không sốt, ho giả ho gà và có đờm nhầy, Xquang thấy thâm nhiễm kẽ đối xứng, xét nghiệm tăng bạch ái toan, tăng gammaglobulin huyết, kháng thể IgM với Chlamydia - Xuất hiện 1 - 3 tháng sau khi chào đời, ho, thở nhanh, phổi có rales.

4.3. Ngoài đường niệu dục.

4.3.1. Viêm quanh gan(perihepatitis) (hội chứng Fitz-Hugh-Curtis) :

Từ cổ tử cung Chlamydia tới nội mạc tử cung rồi vòi trứng và lan tới cơ hoành phải gây nên viêm quanh gan nhưng không viêm nhu mô gan . Về lâm sàng đau nhói vùng thấp bờ sườn phải, cần tránh nhầm viêm túi mật và viêm màng phổi. Viêm quanh gan là một trong những biểu hiện của hội chứng Fitz-Hugh-Curtis, thường xuất hiện sau các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục, thường xuất hiện ở phụ nữ trẻ đang tuổi hoạt động tình dục mạnh với các biểu hiện: đau hạ sườn phải, sốt, buồn nôn, nôn. Bệnh có thể xảy ra sau hoặc cùng lúc với viêm vòi trứng.

4.3.2. Hội chứng Reiter: bao gồm các triệu chứng chính là:Viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, viêm khớp. Trên 80% bệnh nhân bị hội chứng Reiter xét nghiệm có nhiễm chlamydia trachomatis. Người ta cũng tìm thấy thể căn bản ( EB ) trong dịch khớp các bệnh nhân bị hội chứng Reiter.

4.3.3. Viêm trực tràng(Chlamydia Proctitis): Do giao hợp đồng giới nam, 50% có biểu hiện: đau, chảy máu khi đi ngoài, đi ra chất nhày, ỉa chảy. Soi trực tràng thấy niêm mạc bị tổn thương.

4.3.4. Viêm tiền liệt tuyến:Biểu hiện sốt vừa, hoặc sốt nhẹ, mệt mỏi, buồn đi tiểu, tiểu sót, có khi đái ra máu, đau vùng bẹn bìu. Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt sưng to. Chlamydia còn là nguyên nhân gây bệnh u hạch bạch huyết hoa liễu, biểu hiện là phù nề các bộ phận sinh dục ngoài, sưng đau hạch bẹn.

5. Biến chứng do chlamydia trachomatis:Các biến chứng do chlamydia trachomatis thường hay gặp là:

- Viêm hố chậu.-

Tắc vòi trứng: nhiễm chlamydia trachomatis không được điều trị sẽ có thể gây viêm và tổn thương vòi trứng, lâu dần sẽ gây tắc vòi trứng.

- Chửa ngoài dạ con: khi ống dẫn trứng viêm tắc, trứng không di chuyển vềtử cung để làm tổ được mà kết hợp với tinh trùng và tạo phôi ngay ở trên đường ống dẫn trứng gây chửa ngoài tử cung. Đây là biến chứng nguy hiểm có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân.

- Vô sinh: hậu quả cuối cùng của các biến chứng ở trên là dẫn đến vô sinh. Đây là biến chứng để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh không những về thể xác mà còn cả về tinh thần.

Nhiễm chlamydia đã từng được biết là có liên quan đến chứng vô sinh ở phụ nữ. Một nghiên cứu của Thụy Ðiển xác nhận: Nhiễm khuẩn chlamydia - một bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD), có liên quan đến chứng vô sinh ở nam giới. Ðây là lần đầu tiên mối liên quan này được xác nhận. Nghiên cứu tiến hành ở 244 cặp vợ chồng có kháng thể IgG-loại kháng thể đóng vai trò như một chỉ điểm về tình trạng nhiễm chlamydia mạn tính hoặc trước đó đã từng bị nhiễm chlamydia. Các nhà nghiên cứu đã kết luận rằng cơ hội một cặp vợ chồng thai nghén thành công đã giảm đi khoảng 33% khi người chồng có IgG dương tính.

Theo Jan Olofsson-người đứng đầu nhóm nghiên cứu, những phát hiện này cho thấy không chỉ phụ nữ mới cần phải quan tâm đến nhiễm chlamydia mà cả với nam giới bởi hiện có khoảng 50% nam giới và 90% phụ nữ nhiễm chlamydia mà không hề có triệu chứng lâm sàng; và nam giới phải hiểu rằng nhiễm chlamydia thực sự là mối nguy hiểm tiềm ẩn cho mình và cho cả phụ nữ.Ngoài ra chlamydia trachomatiscòn liên quan đến vấn đề sảy thai tự nhiên. Những phụ nữ xảy thai xét nghiệm thấy nhiễm chlamydia trachomatis với tỷ lệ đáng kể.

6. Chẩn đoán chlamydia trachomatis:Lâm sàng rất khó chẩn đoán xác định nhiễm chlamydia trachomatis vì khoảng 50% bệnh nhân nhiễm chlamydia trachomatis không có triệu chứng lâm sàng. Để chẩn đoán làm các xét nhiệm sau: 

- Nuôi cấy 70 - 80% đặc hiệu > 99% 

- Kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) độ nhạy 65 - 70% 

- Phương pháp miễn dịch men (EIA) 50 - 65%) > đặc hiệu 95 % 

- Phản ứng chuỗi Polymerase (PCR) và ligase chain reaction (LCR) độ nhạy 60-70 %. Độ đặc hiệu 95%. chẩn đoán chính xác nhất. nhưng chỉ có ở các labo lớn.-Huyết thanh học Micro immuno fluorescene (MIF) 

-Enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) 

-NAATs xét nghiệm khuyếch đại Nucleic acid. bệnh phẩm và có thể dùng nước tiểu độ nhạy 85 - 90% độ đặc hiệu 98% 

-Test nhanh chẩn đoán có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp.

7. Điều trị:Việc dùng thuốc trong nhiễm C.tracomatis thường phải chú ý một số điểm:

- Tích cực, không trì hoãn.

- Thay đổi thuốc thích hợp theo từng giai đoạn bệnh.

- Thay đổi thuốc theo giới tính của người bệnh.

- Thuốc (theo hướng dẫn bác sỹ) Các lọai thuốc được dung như sau:Mmetronidazol , cefoxitin , ceftriason , Erythromycin (base) , doxycyclin , ofloxacin g,Levofloxacin....Trong các thuốc được khuyến cáo dùng, cần lưu ý đến tác dụng phụ sau đây của chúng:

- Các thuốc azithromycin, doxicyclin, ceftriaxon đều có thể gây dị ứng với những người không chịu được thuốc. Tuy nhiên riêng ceftriaxon tần suất cũng như độ nặng gây dị ứng cao hơn. Dị ứng với penicilin có thể dị ứng qua lại (chéo) với cephalosporin trong 5-10% các ca, có thể gây chết người... Chúng đều có độc với mức độ khác nhau đối với gan thận. Riêng doxicyclin gây hại cho thai.

- Một số thuốc gây tương tác bất lợi khi dùng chung: azithromycin với thuốc carbamazepin, triazolam, theophylin, digoxin, warfarin, herxobarbital, ergotamin; ceftriaxon với diazepam, furosemid; doxicyclin với retinol, digitoxin...

8.Phòng bệnh: 

Khám kỹ và điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục