Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Bạch biến

BẠCH BIẾN 
(Vitiligo)

1. Đại cương:

Bạch biến là tình trạng giảm sắc tố da khu trú tự phát và mắc phải( không phải là bệnh bẩm sinh). Biểu hiện mất sắc tố là những đốm da trắng ranh giới rõ, không có vẩy, không teo da, không ngứa là một bệnh da mất sắc tố mãn tính, lành tính, không lây, nguyên nhân rất phức tạp, điều trị còn nhiều khó khăn làm ảnh hưởng về tâm lý bệnh nhân khi tiếp xúc với cộng đồng xã hội.

Bệnh có tính chất gia đình (khoảng 30%). Hầu hết bệnh nhân đều khỏe mạnh song có các bệnh kết hợp khác như bệnh tuyến thượng thận, tiểu đường, thiếu máu, thiểu sản tủy. Trong bạch biến, tỷ lệ viêm mống mắt chiếm khoảng 10%. Tiêu bản mô học cho thấy chỗ da bị bạch biến không có tế bào sắc tố. Khi khám xét người bệnh không nên coi bệnh bạch biến chỉ ở khía cạnh thẩm mỹ đơn thuần mà cần chú ý tới các bệnh đi kèm.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường khởi đầu ở người trẻ trong độ tuổi từ 10 - 30 ; chừng 50% trường hợp xảy ra trước 20 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở hai giới gần như nhau, nhưng theo Lernet nam giới 32,5% và nữ giới 67,5%. Tính chất di truyền của bệnh được tìm thấy trong một số trường hợp bạch biến (30-35% các trường hợp). Tỷ lệ bệnh ở những nước nhiệt đới và người da màu cao hơn những nước ôn đới và người da trắng.

Bệnh có liên quan đến tế bào tạo sác tố: Bình thường, sự tạo ra màu sắc da khác nhau ở người liên quan đến số lượng sắc tố Melanin, Oxyhemoglobin, Hemoglobin khử và Caroten. Trong đó Melanin là sắc tố chủ yếu tạo nên màu sắc da, tóc và mắt. Màu sắc của da là do sự có mặt của Melanin trong các tế bào sừng, màu sắc da bình thường có thể do di truyền hay thể tạng (ví dụ như da vùng mông do thói quen không bao giờ tiếp xúc với ánh nắng cả). Những rối loạn hệ thống tế bào sắc tố gây nên bệnh tăng và giảm sắc tố Melanin.

Bạch biến có thể đi kèm với các bệnh tự miễn khác như bệnh viêm giáp, bệnh rụng tóc alopecia areata, bệnh đái tháo đường, bệnh Addison, và bệnh nhược cơ. Cách thức tiến triển của bạch biến thay đổi rất nhiều; nó có thể chỉ khu trú ở vị trí khởi đầu, hoặc lan rộng ra khắp cơ thể.
Đây là một bệnh tế bào sinh sắc tố ở da bị phá hủy khiến da mất đi lớp sắc tố melamin, do đó vùng da bị mất sắc tố trở thành màu trắng, có khi có những đốm nâu xen kẽ, lông hoặc tóc trên vùng da bị bạch biến cũng có màu trắng.

2. Căn nguyên cơ chế bệnh sinh:

Nguyên nhân chưa rõ, song một số giả thuyết thường được nêu lên là:

a- Thuyết miễn dịch: Bạch biến là một bệnh do hệ thống miễn dịch của cơ thể quay trở lại tấn công chính chủ thể (bệnh tự miễn). Các tế bào miễn dịch của cơ thể tấn công những tế bào sản xuất sắc tố melanin tạo thành những mảng trắng trên da. Lông, tóc cũng bạc màu ở vùng tương ứng. Tỷ lệ bạch biến ở những bệnh nhân bị bệnh tự miễn từ 10-15% so với tỷ lệ bạch biến 1% trong dân số. Những bệnh nhân bị bạch biến có tăng kháng thể đặc hiệu chống một số cơ quan như kháng thể kháng tế bào thượng thận, tuyến giáp….

Kiểu1: do tế bàoTCD4+ thực hiện phối hợpv ới ĐTB (kiểu quá mẫn muộn)

•Sau khi nhận dạng được QĐKN, trên bề mặt tế bào TCD4+ xuất hiện nhiều thụ thể để tiếp nhận Interleukin 2 (IL-2) do chính các tế bàoTCD4+ tiết ra ( hoạt động tự tiết).

•Khi đã có đủ hai kích thich: một là sự nhận dạng QĐKN, hai là kich thich của IL-2, tế bào TCD4 + sẽ được hoạt hóa và trở thành cac tế bào Th1 tiết ra cac cytokine co tac dụng chiêu mộ và hoạt hoá các ĐTB.

•Dưới tác dụng của các cytokine do tếbào Th1 tiết ra, các ĐTB di chuyển đến nơi có tương tác giữa tế bào TCD4+ vàKN, chúng được hoạt hoá bởi IFN-γ làm cho ĐTB không những nuốt nhiều kháng nguyên mà còn phân huỷ hay tiêu diệt được các tế bào sắc tố. Các cytokine (yếu tốMIF, hay IL-4) còn kìm chân ĐTB tại chỗ không cho ĐTB đã nuốt kháng nguyên di tản đi nơi khác

Kiểu 2: do tế bào TCD8+ thực hiện giết trực tiếp tế bào đích (kiểu gây độc trực tiếp)

•Tế bào T CD8+ có khả năng nhận dạng các QĐKN thong qua hiện tượng giới thiệu kháng nguyên bởi tế bào Langerhans, tế bào sắc tố.

•CD8 đóng vai trò thụ thể nhận dạng phân tử MHC lớp I trên bề mặt tế bào Langerhans, tế bào sắc tố. Để nhận dạng QĐKN, tế bàoTCD8+ có thụ thể riêng gọi là thụ thể dành cho KN. Thụ thể này sẽ gắn vào peptide KN do phân tử MHC lớp I trình diện (hiện tượng nhận dạng kép).

•Sau khi nhận dạng được KN, trên bề mặt tế bào TCD8+ xuất hiện nhiều thụ thể để tiếp nhận Interleukin 2 (IL-2) do các tế bào T hỗ trợ tiết ra.

•Hai kích thích: một là sự nhận dạng KN, hai là kích thích của IL-2, tế bào TCD8+ trở nên hoạt hoá và biệt hoá thành tế bào lympho T gây độc có khả năng trực tiếp giết tế bào khác.

•Tế bào T gây độc sẽ tìm kiếm, tiếp cận tế bào đích (tế bào nhiễm virus hoặc tế bào ung thư) rồi giải phóng các thành phần có trong các hạt trong bào tương của mình về phía tế bào đích. Các thành phần này gồm có perforin có tác dụng tạo ra lỗ thủng trên màng tế bào đích và granzyme có tác dụng chui sang tế bào đích, tác động lên bộ gen di truyền của tế bào này làn đứt gẫy ADN đẩytế bào đích vào chu trình chết tế bào theo chương trình (apoptosis).

b-Một số giả thuyết khác

- Thuyết thần kinh thể dịch:  Cơ chế gây bệnh là các yếu tố thần kinh thể dịch. Ví dụ chất acetylcholine (có tác dụng dẫn truyền thần kinh) gây mất sắc tố và được chứng minh có tác dụng ức chế các hắc bào ( tế bào sản xuất sắc tố đen). Bệnh thường xuất hiện sau những căng thẳng tinh thần, xúc động mạnh, chấn thương thể chất như phẫu thuật, tai nạn, mang thai, mất việc làm, mất người thân...
- Thuyết tự hủy: Có giả thuyết cho rằng bệnh liên quan tới quá trình tự miễn làm tự phá hủy các tế bào sinh sắc tố (tế bào sắc tố). Một giả thuyết khác lại cho rằng bệnh có liên quan tới cơ chế tự phá hủy enzym và rối loạn hoạt động thần kinh. 

 -Tiếp xúc với chất hóa học ngoại sinh: Các tác nhân hóa học như phenol, catfechin, thiol , catechol và dẫn xuất, mercaptoamines và nhiều quinines gây mất sắc tố do ức chế men tyrosinase và tác dụng độc trực tiếp trên hắc bào. Sự tích tụ các gốc tự do ( những mảnh phân tử hoặc nguyên tử tự do sinh ra do trong qúa trình chuyển hoá của cơ thể, do ánh nắng, các tia xạ, do ô nhiễm môi trường…) cũng làm tăng thêm sự tổn hại hắc bào.

- Bạch biến có thể kết hợp với một số bệnh khác như rối loạn chức năng tuyến giáp, rối loạn chức năng gan, thiếu máu ác tính, viêm màng não vô khuẩn, đái tháo đường, sợ ánh sáng, khiếm thính, rụng tóc. Một số trường hợp có ghi nhận những yếu tố khởi phát bệnh như bỏng nắng, chấn thương (xuất hiện đốm bạch biến theo đường của vi chấn thương, ví dụ dọc vết trầy xước). Bệnh bạch biến có thể kết hợp nhiều bệnh khác như bệnh đái đường, xơ cứng bì, liken phẳng, vẩy nến, candida niêm mạc, hội chứng Down, viêm mắt giao cảm, u hắc tố ác tính và ung thư dạ dày

3. Lâm sàng:

Biểu hiện của bệnh chủ yếu là xuất hiện các dát trắng phần lớn là rộng, có giới hạn. Bệnh có thể khu trú hay lan tỏa, đôi khi là những mảng rất rộng hoặc hầu như toàn bộ da bị trắng. Vị trí tổn thương: gặp ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể, nhưng hay thấy ở vùng bán niêm mạc: môi, mi mắt, sau đó là ở mặt, cổ, người và đầu mút tay hoặc chân,mặt, phần trên của ngực, mu bàn tay, nách, háng, mí mắt, mũi, tai, miệng, núm vú, rốn, bộ phận sinh dục, khuỷu tay, đầu gối.. Kích thước của vùng da bị tổn thương thay đổi rất nhiều; lúc đầu xuất hiện chấm trắng, sau đó lan rộng và có thể liên kết với nhau tạo thành những đám rất rộng, bờ vằn vèo, loang lổ, có thể lan rộng hầu hết mặt da của cơ thể. Lông, tóc trên vùng da bị bệnh thường có màu trắng. Vùng da bệnh không bong vảy và vẫn có cảm giác bình thường. Đặc biệt bạch biến hầu như không gặp ở vùng lòng bàn tay, lòng bàn chân và vùng niêm mạc. Đôi khi các đám mất sắc tố xuất hiện xung quanh nốt ruồi, bớt, vết bỏng. Thỉnh thoảng có thể thấy halo nevi, là một mụt ruồi bao quanh bởi quầng da bạc màu. Trường hợp điển hình các tổn thương lan rông dần ra xung quanh và xuất hiện những tổn thương mới. Trên 30% các trường hợp tổn thương khu trú có thể khỏi tự nhiên, đặc biệt vùng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.

Số lượng và vị trí của đốm mất sắc tố rất thay đổi, có thể gồm một hoặc nhiều đốm, tổn thương cơ bản là các dát trắng, kích thước khoảng vài mm sau đó to dần ra (có thể từ từ hoặc rất nhanh), có giới hạn rõ, khuynh hướng phát triển ra ngoại vi và liên kết với nhau. Hình dạng tổn thương là hình tròn, hình vòng tròn, rất hiếm biểu hiện thành vạch (dấu hiệu Koebner), ở ranh giới tổn thương có viền sắc tố(viền da đậm màu hơn). Dát mất sắc tố không teo, không vẩy. Đôi khi hơi đỏ nhất là khi đi nắng. Các dát này kích thước khác nhau và phát triển ra ngoại vi, liên kết với nhau thành từng vùng rộng ranh giới không đồng đều. Những dát mất sắc tố thường nhạy cảm với ánh nắng và dễ bị bỏng rát khi tiếp xúc nhiều với ánh sáng mặt trời. Nhiều trường hợp bệnh khởi phát sau khi bị bỏng nắng nặng.
Lông tóc ở vùng da tổn thương thường cũng bị mất sắc tố. Nhiễm sắc quanh nang lông ở trong dát trắng có thể là do nhiễm sắc còn sót lại hoặc là nhiễm sắc được tái lại trong quá trình điều trị. Có thể gặp phản ứng viêm trong bệnh bạch biến, tổn thương trở nên rát, ngứa và hồng đỏ. Bệnh tiến triển lan rộng từ từ hoặc xuất hiện ở vùng da lành khác.

Bệnh nhân không có triệu chứng chủ quan gì đặc biệt (không mất cảm giác đau, nóng, lạnh).

Bạch biến thường ảnh hưởng đến những vùng da bị sang chấn (trauma), đặc biệt ở da mặt, ngực, bàn tay, nách, và bẹn. Tổn thương có thể lan rộng ở cả 2 bên cơ thể hay chỉ ở một bên của cơ thể, hoặc khu trú ở một vùng duy nhất mà thôi. Đặc biệt đa số trường hợp các dát mất sắc tố đầu tiên xuất hiện ở vùng không được quần áo che (80%), các dát hay mảng da trắng phân bố thường đối xứng. Tóc ở vùng bị bệnh thường bạc trắng, lòng bàn tay bàn chân và niêm mạc miệng không bị. Tùy theo phân bố của dát và mảng trắng, người ta chia ra các loại : bạch biến khu trú, bạch biến theo đoạn da, bạch biến quanh nốt ruồi, bạch biến toàn thân.

Một vài thể lâm sàng thường gặp: 
- Thể khu trú (Localized type) tổn thương là một hoặc nhiều dát trắng ở những vị trí độc lập. 
- Thể đứt đoạn (Segmental) tổn thương là các dát trắng tạo thành một dải thường xuất hiện dọc theo dây thần kinh cảm giác. 
- Thể lan toả (Generalized type) tổn thương phân bố rộng rãi liên kết với nhau tạo thành hình vằn vèo và thường đối xứng hai bên cơ thể. 
- Thể đầu chi hoặc ở mặt ( Acral or Acro- facial type) tổn thương khu trú ở đầu chi như mu ngón tay, ngón chân, có thể kết hợp với tổn thương ở quanh miệng và mắt.

4. Tiến triển:

Bệnh xuất hiện đột ngột sau một chấn thương, xúc cảm mạnh hoặc sau một đợt phơi nắng và tiến triển rất thất thường (xu hướng tăng về mùa hè, có thể ổn định hàng năm hoặc vĩnh viễn, rất hiếm có trường hợp tự khỏi). Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân gây bệnh bạch biến hiện nay chưa rõ, người ta cho rằng bệnh bạch biến là một bệnh tự miễn khiến các tế bào sắc tố bị phá hủy. Bệnh tiến triển không theo quy luật, rất khó đoán trước, thường không biết bệnh khởi phát khi nào. Nó có thể xuất hiện ngay sau một chấn thương tinh thần hoặc chấn thương thể chất nặng. Bệnh tiến triển mạn tính, có thể có những đợt nặng lên. Tổn thương thường tăng lên vào mùa hè, giảm đi vào mùa đông hoặc ổn định lâu dài. Ngoài ra, bệnh cũng có tỷ lệ tự khỏi khoảng 15-30%.

Diễn tiến thường khó biết trước được. Các đốm trắng có thể tồn tại lâu dài không có thay đổi gì cả, hoặc có thể lan rộng ra từ từ, hoặc tự thu nhỏ lại. Có một tỉ lệ nhỏ từ 15-25% trường hợp có thể tự lành, nhưng đa số tồn tại kéo dài có khi suốt đời, ngoài ra thì không có biến chứng gì.Tuy làm mất thẩm mỹ nhưng bệnh không ảnh hưởng sức khỏe chung.

Tuy hiếm nhưng cũng có một vài trường hợp đốm da mất sắc tố lan ra khắp người. Da, lông, tóc, toàn thân là một màu trắng. Các thương tổn da cũng thường có khuynh hướng phát triển ở vùng da bị chấn thương, bỏng.

5. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. 
+ Chẩn đoán quyết định: 
- Dựa vào hình ảnh lâm sàng tổn thương là các dát trắng, nếu có lông tóc ở vùng da tổn thương cũng mất sắc tố (đây là dấu hiệu quý để khẳng định chẩn đoán). Bệnh bạch biến thường dễ chẩn đoán nhờ các biểu hiện là những đốm hay mảng da trắng, không teo da, không vẩy, không ngứa.
- Triệu chứng chủ quan: không bị rối loạn (có thể khi phơi nắng tổn thương hơi hồng lên, rát và ngứa nhẹ). 
+ Chẩn đoán phân biệt: 
- Bạch tạng(albinism) là bệnh giảm sắc tố di truyền, tính lặn với biểu hiện giảm sắc tố đồng đều ở da, tóc và võng mạc. Bạch tạng hiếm khi chỉ biểu hiện ở da, nhưng có thể chỉ biểu hiện ở mắt một cách đơn thuần. Cơ chế bệnh sinh có liên quan đến vai trò của men tyrosinase trong việc chuyển hóa tyrosin thành DOPA. Bệnh biểu hiện với da bị giảm hay mất hẳn sắc tố, tóc bạc. Người bệnh sợ ánh sáng, bị giật nhãn cầu. Khám ghi nhận đáy mắt và mống mắt trong suốt. Hậu quả là bệnh nhân bị giảm thị lực, không chịu được ánh sáng mặt trời, da nhạy cảm với tia cực tím và dễ bị ung thư da ở vùng tiếp xúc với ánh sáng. Người bệnh cần mang kính mát, khăn che ánh sáng mặt trời.

- Phong bất định. 
- Lang ben Các đốm giảm sắc tố, thường kèm các đốm màu nâu trên có vẩy mịn, ngứa châm chích khi đổ mồ hôi . Cạo bằng nạo cùn : sẽ thấy vẩy mịn như phấn và xét nghiệm tìm thấy nấm cho chẩn đoán xác định.
- Di chứng sau một số bệnh ngoài da như zona, vẩy nến...

-Xơ cứng bì khu trú : thường có màu vàng ngà, bóng, da dính chắc với bên dưới, không véo được. 
-Một số chứng giảm sắc tố nghề nghiệp, sau chấn thương, nhiễm trùng (zona, phong, giang mai) cũng cần lưu ý

6. Điều trị: là một bệnh khó điều trị, kết quả thất thường, thường áp dụng một trong các biện pháp sau đây: 
+ Giải thích cho bệnh nhân không mặc cảm với bệnh tật, chống tự ti ngại tiếp xúc, dùng các mỹ phẩm để xoá tổn thương khi cần giao tiếp. 
Tại chỗ:

- Dùng dung dịch Phá cố chỉ để bôi và uống cho bệnh nhân. 
- Dùng meladinin 10 mg: Uống 2 viên/ 1lần/ ngày, sau uống 1-2 giờ phơi nắng từ 3 - 5 phút hoặc chiếu tia tử ngoại. Thuốc uống phải được chỉ định và theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa da liễu.

-PUVA uống: Methoxsalen (Oxsoralen, 8-MOP) 2 -3 viên 10mg ( 0,5 mg / kg). Hai giờ sau chiếu đèn cực tím (PUVA) hoặc phơi nắng, thời gian tiếp xúc với tia cực tím tăng dần từng ngày, thực hiện 2- 3 lần / tuần. Điều trị này kéo dài 6-12 tháng. Không nên dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi.

-Dung dịch Meladinin( hoặc dung dịch melagenina) bôi vào tổn thương, bôi thuốc vào buổi sáng, sau 1-2 giờ cũng phơi nắng từ 3 - 5 phút hoặc kết hợp điều trị tia tử ngoại. Cẩn thận trong lúc đầu phơi nắng 15 giây, sau đó tăng rất chậm để tránh tai biến cục bộ, nổi bóng nước và loét. Thời gian tốt nhất để phơi nắng là lúc 10 - 11 giờ, do đó nên bôi thuốc lúc 8 - 9 giờ. Đây là một loại thuốc gây nhiễm độc ánh nắng. Khi bôi thuốc vào thì tia cực tím từ ánh nắng mặt trời sẽ tác động lên da làm da đỏ lên rồi chuyển sang màu nâu và sau đó thẫm màu. Đó là kết quả của các tế bào sắc tố được tái tạo lại. Khởi đầu bôi thuốc có nồng độ thấp: 0,01%, sau đó nếu không bị kích ứng thì chuyển sang bôi loại có nồng độ cao hơn: 0,75%. Phơi nắng đúng thời gian nếu tiếp xúc thêm với ánh nắng quá thời gian quy định trên sẽ làm vùng da được bôi thuốc phồng rộp lên như phải bỏng với những phỏng nước, sẩn đỏ trên nền da phù nề. Khi bôi thuốc bôi gọn vào trong rìa tổn thương khoảng 3mm, thuốc ngấm ra là vừa, không nên bôi trùm cả ra da lành xung quanh vì dễ gây bỏng nắng hoặc rìa tổn thương lại trở nên thẫm màu quá. Thời gian bôi thuốc có thể kéo dài vài tháng cho đến khi sắc tố tái tạo lại. Khitiếp xúc với ánh nắng mặt trời trong thời gian quá dài so với thời gian thầy thuốc chỉ định hoặc bôi nhiều thuốc quá cũng làm bỏng da. Khi đó phải dừng bôi thuốc meladinin. Dùng các dung dịch đắp ướt như jarish, dung dịch kháng sinh, kem Biaphin để làm khô tổn thương. Khi tổn thương khô rồi thì có thể bôi một trong các chế phẩm có steroid như: flucinar, gentrisone, diprosone, fobancort...

- Dùng kem corticoit loại mạnh như Clobetasol, bôi ngày 2 lần cũng có kết qủa đối với các thương tổn bạch biến có diện tích nhỏ. Không nên bôi liên tục kéo dài quá 3 tuần.. Kem hoặc thuốc mỡ chứa steroid thoa tại chỗ để giúp phục hồi lại màu sắc của da. Các thuốc này cần được sử dụng rất thận trọng do nguy cơ tổn thương mô (teo da) khi dùng lâu dài, đặc biệt ở mặt hoặc các vị trí nếp xếp của da.

- Gần đây, có dùng daivonex hoặc daivibet cũng có hiệu quả điều trị bạch biến và tăng hiệu quả khi kết hợp với UVA hoặc UVB.

- Dùng mỡ tacrolimus 0.1% : bôi ngày 2 lần. Ưu điểm của thuốc này là không bị teo da, giãn mạch máu nhỏ như dùng corticoid. Trẻ em nên khởi đầu với mỡ tacrolimus 0.03% . Các thuốc bôi tại chỗ Non-steroid, như tacrolimus và pimecrolimus, có thể hữu ích do có tác dụng ức chế hoạt động của các tế bào miễn dịch. Tuy nhiên, các thuốc này đắt tiền và có thể làm tăng nguy cơ hình thành ung thư.

-Vitiskin mỡ bôi ngày 2 lần trong nhiều tháng

- Đối với những tổn thương rất lớn và lan rộng ở bệnh nhân da sậm màu, dùng hoá chất tẩy trắng (depigment) để bôi vào vùng da bình thường còn sót lại. 
- Ghép da bề mặt (Superficial skin grafts), đặc biệt ở những vị trí khó điều trị, như tại các khớp chẳng hạn. Phẫu thuật ghép da dùng cho những thương tổn bạch biến có diện tích nhỏ, đã ổn định ( khoảng 2 năm không nổi thêm đốm trắng mới)

- Toàn thân:

Thuốc được sử dụng nhiều nhất là psoralènens và acide paraaminobenzoique ()

- Paraminan :Viên 0,25mg cho 4 viên ngày (trẻ em 0,5g đến 0,75g/ngày). Điều trị kéo dài hàng năm. Thuốc này dung nạp với mọi lứa tuổi và không có nguy cơ gây phản ứng ánh sáng.

-Dùng đa sinh tố (multivitamin therapy) bao gồm axit folic, vitamin B12, vitamin C.

7-Diễn tiến

Diễn tiến tự nhiên khó nói trước, bệnh có thể ổn định, bành trướng nhanh hoặc thoái triển. Một ít trường hợp có sự phục hồi tự nhiên. Đa số kéo dài nhiều năm, có thể suốt đời nếu không được điều trị. 

• < Trước
• Tiếp tục >