BỆNH DA Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
- Chi tiết
- Chuyên mục: Bệnh da do rối loạn chuyển hóa nhiễm độc
- Được đăng ngày 22 Tháng ba 2013
- Viết bởi Bac Si Huynh Quang
- Lượt xem: 10651
BỆNH DA Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
Dermatosis of pregnancy
Phụ nữ trong thời kỳ có thai có những thay đổi về thể chất lẫn tinh thần, thay đổi về da, thay đổi về biến dưỡng và biến đổi của các hệ cơ quan trong cơ thể. Những thay đổi đó có tính sinh lý và sẽ trở về bình thường khi hết thai sản. Tuy nhiên, có một số thay đổi ở da là thay đổi có tính bệnh lý đòi hỏi người thầy thuốc Da liễu hết sức lưu ý khi khám các biểu hiện trên da của phụ nữ có thai.
Trước đây khi chưa có giải phẫu bệnh và các xét nghiệm khác, người ta thường nhầm lẫn các bệnh da ở phụ nữ có thai và chúng tồn tại như là một nhóm bệnh gối lên nhau và bệnh được biết đến qua các trường hợp báo cáo. Nhưng ngày nay khoa học đã giải thích rõ ràng hơn về nhóm bệnh này.
Phụ nữ có thai có những thay đổi về miễn dịch, chuyển hoá, nội tiết và mạch máu, những thay đổi này sẽ dẫn đến những thay đổi biểu hiện ở da, phần phụ da và các bộ phận khác. Sau đây là một số thay đổi da thường gặp và một số trường hợp bệnh lý đặc biệt ở phụ nữ có thai. Khi mang thai, có nhiều thay đổi nhất là các nội tiết tố và quá trình chuyển hóa các chất trong cơ thể người phụ nữ, do đó da cũng bị ảnh hưởng rất nhiều.
Bệnh da ở phụ nữ có thai (“Dermatosis of pregnancy”), nhóm từ này dùng để chỉ các biểu hiện da đặc trưng chỉ có trong thời kỳ có thai và ngay sau đẻ, bao gồm:
Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai.
Những bệnh da chỉ xuất hiện ở thời kỳ có thai
Những bệnh da đặc biệt ở thời kỳ có thai
Những bệnh da vượng lên ở thời kỳ có thai
1. NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ Ở PHỤ NƯ CÓ THAI
1.1. Tăng sắc tố da Những thay đổi về sắc tố của da trong quá trình thai nghén chiếm khoảng từ 85 đến 90 % những phụ nữ có thai, đặc biệt nhiều và kéo dài ở những phụ nữ có nước da thẫm màu, biểu hiện là tăng sắc tố khu trú, xảy ra sớm trong thời kỳ thai nghén. Sự tăng sắc tố này liên quan đến tăng nồng độ MSH (Melanocyte stimulating hormone) estrogènes, và progestérones trong máu. Hay xuất hiện vào 3 tháng giữa của thai kỳ, do tăng estrogen, progesterone và hormone kích thích tế bào melanin. Tăng sắc tố da đặc biệt ở các vị trí: núm vú quanh mắt, vùng sinh dục, nách. Một số tăng sắc tố da đáng lưu ý là nám má, xạm da (> 50% phụ nữ có biểu hiện này), các nốt ruồi và tàn nhang có trước cũng tăng thêm. Tăng sắc tố da sinh lý liên quan với tăng estrogens trong thời kỳ có thai.
Tăng sắc tố ở đường trắng giữa bụng (đường Linéa nigra ), kéo dài từ rốn đến xương vệ, đôi khi vệt tăng hắc tố này kéo dài đến vùng trên rốn. Đây là dấu hiệu thay đổi của da thường gặp nhất trong hời kỳ thai nghén (75% phụ nữ có thai). Dấu hiệu này sẽ giảm dần và hết hẳn sau khi sinh.
Tăng sắc tố ở quầng vú và núm vú gặp ở khoảng 40% phụ nữ có thai.Đôi khi vùng da quanh quầng vú cũng tăng hắc tố tuy nhiên sắc tố thường tăng không đều hoặc có dạng như mạng lưới.
Tăng sắc tố ở nách hay ở bẹn ít gặp hơn (3%), triệu chứng này thường rõ hơn ở những người phụ nữ có nước da màu nâu.
1.2. Rám má
Khoảng 70% phụ nữ có thai có rám má, xuất hiện vào 3 tháng giữa của thai kỳ. Biểu hiện này cũng được thấy ở những người uống thuốc tránh thai. Xạm da phân bố ở giữa mặt, hai bên má và vùng hai bên hàm. Ðó là những mảng tăng sắc tố da (da trở nên sậm màu) không đồng nhất, bờ không đều ở mặt. Ở những phụ nữ da sáng và tiếp xúc nhiều với ánh nắng thì bị nhiều hơn. Cũng như những rối loạn màu sắc da khác, nám da có thể giảm dần vài tháng sau khi sinh, nhưng đôi khi nó cũng tồn tại vĩnh viễn. Ðây cũng là những thay đổi làm ảnh hưởng đến sắc đẹp của người phụ nữ, vì thế có nhiều phương pháp điều trị đã được đề nghị (tẩy nám hay sử dụng tia laser) nhưng chỉ đạt hiệu quả tương đối.
Melanin tăng sinh ở thượng bì 70%, ở trung bì 10-15% và cả hai là 20%. Rám má sẽ tăng lên nếu phơi nhiễm tia UVB. Trong hầu hết các trường hợp rám má ở phụ nữ có thai sẽ giảm dần sau sinh. Cách dự phòng hiệu quả nhất vẫn là tránh ánh nắng mặt trời.
Rám má là hiện tượng tăng sắc tố mắc phải ở mặt. Thuật ngữ «mặt nạ thai nghén » được dùng để mô tả hiện tượng này.Tăng sắc tố thường thành mảng, không đồng nhất, đối xứng ở trán, hai bên má và ở góc hàm. Bệnh thường xảy ra từ tháng thứ 3 của thai kỳ và đặc biệt ở người da thẫm màu và tiếp xúc nhiều với ánh nắng. Chiếm từ 50 đến 75% phụ nữ có thai.Về lâm sàng, có ba loại rám má: rám má vùng trung tâm, vùng má, và vùng hàm dưới. Rám má là hậu quả của quá trình tăng melanine ở lớp thượng bì (70%), trung bì (10-15%), hay ở cả hai lớp (20%). Dưới ánh sáng đèn Wood, trường hợp tăng sắc tố ở thượng bì, màu da sẽ trở lên thẫm màu hơn, còn trường hợp tăng sắc tố ở trung bì thì màu sắc da không thay đổi. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến nhiều yếu tố: tác dụng tăng sắc tố da của œstrogènes và progestérone, vai trò của ánh nắng mặt trời, cũng như màu sắc của da đóng vai trò quan trọng. Rám má sẽ giảm dần sau khi sinh trong thời gian từ 6 đến 18 tháng. Trường hợp sau khi sinh một thời gian dài mà rám má không thuyên giảm thi cần phải điều trị. Tránh ánh nắng mặt trời, sử dụng kem chống nắng với hoạt phổ rộng là rất cần thiết. Những thuốc làm giảm sắc tố da thường dùng nhất là các chế phẩm có chứa hydroquinone, với nồng độ từ 2% đến 5%. Điều trị bằng laser Q- Swiched và laser màu có thể áp dụng sau khi dùng thuốc không có hiệu quả. Tránh dùng các thuốc tránh thai chứa oestrogestative vì có nguy cơ tái phát. Nên dùng kem chống nắng cho tất cả những phụ nữ ở ngay thời kỳ đầu của thai nghén đặc biệt khi có thai vào thời gian có nhiều ánh nắng.
1.3.Da sậm màu
Da trở nên sậm màu (tăng sắc tố da), thường quan sát thấy trong quá trình mang thai. Nguyên nhân sự thay đổi này là do tác động của nội tiết tố estrogene hoặc progesterone trên những tế bào sắc tố da. Sự thay đổi màu sắc da xuất hiện đầu tiên ở đường giữa bụng, cũng có thể thấy ở quầng vú hay núm vú, rốn, nách hoặc đùi.
1.4. Những thay đổi mạch máu
Thay đổi mạch máu: sung huyết phối hợp tăng sinh mạch. Những thay đổi về mạch máu dẫn đến các thay đổi da. Khoảng 2/3 phụ nữ có đỏ da gan bàn chân,bàn tay, u mạch hình sao. Bướu mạch ở lợi phát triển thành u hạt sinh mủ trong thời kỳ mang thai có thể xuất hiện ở quý thứ hai, ba của thai kỳ. Các mạch máu phồng lên, tăng sinh, không ổn định giảm dần và khỏi sau khi sinh.
Biểu hiện như: -Dấu sao mạch xuất hiện ở khoảng 50% các phụ nữ mang thai, vị trí thường ở mặt, cổ; Ngoài ra cũng có thể thấy ở ngực, bàn tay, hai tay hay chân.ban đỏ lòng bàn tay, nốt nhện đỏ, nốt ruồi son, dãn tĩnh mạch chân (40%), có thể biến mất sau khi sinh và xuất hiện trở lại ở những lần mang thai sau hoặc khi sử dụng thuốc ngừa thai dạng uống. Ðiều trị bằng tia laser hay đốt điện.
Giãn mao mạch hình sao gặp từ 50 đến 70% phụ nữ có thai, thường hay gặp ở phần nửa trên của cơ thể, đặc biệt là vùng ngực và mặt, biểu hiện dạng hình nhánh cây, màu đỏ, với kích thước nhỏ. Tuy nhiên, 75% các tổn thương giảm dần khoảng ba tháng sau đẻ. Trường hợp tổn thương không mất đi sau đẻ, ảnh hưởng đến thẩm mỹ thì có thể điều trị bằng laser màu để loại bỏ tổn thương.
Ban đỏ ở lòng bàn tay
Gặp từ 30 đến 60% phụ nữ có thai. Thường xuất hiện từ tháng thứ 4 của thời kỳ thai nghén. Về lâm sàng được chia làm 2 dạng.
- Ban lan tỏa ở lòng bàn tay và đầu ngón tay, thường màu đỏ tím xen kẽ với vùng dát trắng.
- Ban đỏ chủ yếu ở đầu các ngón tay, ô mô cái và ô mô út. Ban dạng này thường gặp hơn loại trên.
Ban đỏ có thể rất đậm và kèm theo cảm giác dát bỏng, ngứa và tăng tiết mồ hôi. Cần lưu ý một số trường hợp dùng Salbutamol trong quá trình mang thai đôi khi có thể gây ra các ban đỏ ở lòng bàn tay bàn chân, đầu các ngón tay và vùng quanh móng. Các triệu chứng ngoài da mất dần sau khi ngừng sử dụng Salbutamol.
Giãn tĩnh mạch là biểu hiện rất thường gặp trong quá trình thai nghén, chiếm khoảng 40% phụ nữ có thai. Giãn tĩnh mạch có thể ở thân tĩnh mạch chính, mạch nối hoặc có hình ảnh giãn mạch dạng lưới đôi khi thành mảng. Nguyên nhân chính là do sự tăng áp lực trong lòng mạch ở đùi và khung chậu. Do vậy, thường gặp giãn các tĩnh mạch chi dưới, quanh hậu môn và hiếm gặp hơn là ở âm hộ. Người bệnh thường có cản giác đau tức và đôi khi xuất hiên hiện tượng chuột rút. Trường hợp nặng có thể gây hiện tương xuất huyết, đặc biệt là giãn tĩnh mạch ở âm hộ trong quả trình chuyển dạ. Điều trị giãn tĩnh mạch chủ yếu dựa vào băng dưới áp lực, hoạt động cũng như vệ sinh phù hợp.Sự giãn tĩnh mạch chi dưới trong thời kỳ thai nghén có thể khỏi hoàn toàn sau khi sinh một thời gian mà không cần điều trị.
Nhũng bất thường khác về mạch máu cũng có thể gặp trong thời kỳ thai nghén như: u máu phẳng, u máu dạng múi ở da và niêm mạc, u máu dạng bia bắn, hoặc u máu thành nhóm. Rối loạn về vận mạch cũng có thể xảy ra như thay đổi sắc thái trên mặt, cơn « bốc hỏa » hay cảm giác ớm lạnh. Biểu hiện giãn mao mạch hình mạng lưới hay các dát trắng ngà ở chi dưới cũng thường gặp. Những biểu hiện này thường mất một thời gian sau khi đẻ.
Phù mặt, Giãn tĩnh mạch hai chân hay giãn mao mạch, quan sát thấy ở 30-50% phụ nữ mang thai. Phù và chấm xuất huyết dưới da ở hai chân có thể xuất hiện vào cuối thai kỳ.
1.5. Ngứa thai nghén (pruritus gravidarum)
Xuất hiện thường xuyên ở phụ nữ có thai, do nhiều yếu tố gây nên, có thể là do rối loạn chức năng gan sinh ra bởi estrogen. Thường biểu hiện sớm ở ba tháng đầu của thai kỳ.
1.6. Rậm lông Chứng rậm lông biểu hiện ở hầu hết các sản phụ. Vị trí thường gặp ở mặt, cánh tay và cẳng chân. Chứng rậm lông cũng là hậu quả của sự thay đổi về hóc môn và thuyên giảm trong thời gian 6 tháng sau khi sinh. Trường hợp rậm lông nhiều cần phải chẩn đoán loại trừ nguyên nhân do u hay nang buồng trứng.
Thường biểu hiện ở mặt, ít ở tay, chân và lưng Biểu hiện này sẽ mất dần đi khoảng 6 tháng sau sinh. Nếu biểu hiện rậm lông nặng nên loại trừ những buớu tiết androgen như u buồng trứng, đa kén buồng trứng, u lutein…
1.7. Thay đổi móng
Móng có thể có biểu hiện như: có những đường ngang, dễ vỡ, bong móng, tăng sừng dưới móng. Sinh bệnh học thay đổi móng thì chưa rõ. Đây là biểu hiện ít phổ biến. Móng tay, móng chân trở lên bóng và dễ gãy hơn. Tốc độ mọc của móng nhanh hơn. Các rãng ngang ở tất cả các móng (Ligne de Beau) có thể xuất hiện vài tuần sau đẻ, tương ứng với sang chấn về tâm lý trong quá trình chuyển dạ.
1.8. Rạn da: Do thay đổi mô liên kết, các đường rạn da có màu hồng, màu tím sau đó chuyển sang màu trắng với hiện tượng teo da và lõm, đôi khi có ngứa. Những vết rạn nứt da xuất hiện ở 60-80% các phụ nữ mang thai vào tháng thứ 6-7 của thai kỳ.. Xuất hiện thường nhất ở bụng, vú, đùi ,háng hay mông. Những loại kem bôi chống rạn nứt da hiện nay vẫn chưa tỏ ra hiệu quả trong việc dự phòng cũng như điều trị. Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy, việc bôi những loại kem giàu vitamin A trong nhiều tuần dường như có khả năng cải thiện những vết rạn nứt da, với điều kiện phải bôi trước khi hiện tượng teo da xảy ra. Tuy nhiên phải thận trọng khi sử dụng vitamin A trong thai kỳ vì có thể ảnh hưởng đến thai. Ngoài ra cũng có thể bôi các loại kem dạng mỡ vào những vùng da có nguy cơ để phòng ngừa.
Những vết rạn da là những đường teo da thành dải hay hình thoi dài. Chiều rộng thay đổi từ vài mm đến 1 hoặc 2 cm, chiều dài từ 1/2 cm đến vài cm có khi hàng chục cm. Biểu hiện lâm sàng thay đổi khác nhau tùy thuộc vào giai đoạn. Ban đầu các vết rạn da có màu đỏ và có thể viêm sau đó trở nên trắng ngà và lõm xuống. Khi sờ nhẹ có cảm giác trống rỗng ở trong da. Rạn da thường xuất hiện từ 60 đến 90% phụ nữ có thai. Vết rạn da thường bắt đầu ở bụng sau đó đến hai bên đùi, vú, hông và mông, quang rốn, vùng xương vệ.
Rạn da thường hay gặp hơn ở những người mẹ trẻ, mang thai lần đầu. Số những lần mang thai sau không làm tăng mức độ rạn da. Vết rạn da thường xảy ra vào ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén và cố định. Rạn da không dẫn đến bất kỳ một rối loạn chức năng nào. Hình ảnh tổ chức học khác nhau tùy thuộc vào vị trí giải phẫu và giai đoạn tiến triển, vì thế tổ chức học không có ý nghĩa trên thực tiễn.
Cơ chế sinh bệnh của rạn da trong thời kỳ thai nghén vẫn chưa rõ ràng. Tổn thương chủ yếu ở hệ thống tế bào sợi do ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố, trong đó corticostéroïdes và sự căng da là hai yếu tố đóng vai trò quan trọng.
Cho đến nay vẫn chưa có biên pháp phòng các vết rạn da. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng bôi tại chỗ của trétinoine 0,1% ngày một lần trong thời gian 24 tuần có tác dụng ổn định các vết rạn da. Tuy nhiên, trétinoine là một loại rétinoïde, chống chỉ định trong thời kỳ thai nghén do vậy việc điều trị nên bắt đầu sau khi sinh. Thuốc có tác dụng phụ gây kích ứng đỏ da bong vảy ở vùng bôi thuốc. Trường hợp gây kích ứng quá mạnh thì nên bôi thuốc cách ngày đôi khi một tuần bôi thuốc một lần.
Chúng có thể mờ dần đi sau sinh hoặc có thể tồn tại dai dẳng.
Biểu hiện này là do tăng hoạt động của adrenocorticoid, estrogen và các yếu tố sinh lý khác (bụng to ra do thai…)
1.9. Tăng hoạt động của tuyến nội tiết
Bieu hiện tăng Miliaria, tổ đỉa, chàm , có thể liên quan với tăng hoạt động của tuyến giáp.
1.10. Tăng hoạt động của tuyến bã: Sự thay đổi của các tuyến của da : tăng hoạt động bài tiết của tuyến mồ hôi và tuyến bã, giảm bài tiết của tuyến nhờn thường gặp trong thời kỳ thai nghén, tăng chức năng tuyến bả, Có thể gây bung phát bệnh trứng cá Các tuyến Fox-Fordyce giảm về số lượng cũng như về kích thước. Bệnh viêm mủ tuyến mồ hôi cũng thuyên giảm.
Các hạt Mongomery vùng vú sẽ phát triển to lên.
1.11. Giảm hoạt động của tuyến ngoại tiết: giảm chức năng tuyến apocrine.
Có biểu hiện cải thiện các trạng thái lâm sàng của bệnh tăng sinh tuyến ngoại tiết trước đó như bệnh Fox-fordyce, hidradenitis suppurativa. Các bệnh này sẽ bùng phát lại sau sinh.
1.12. Nốt ruồi : Nốt ruồi cũng bị ảnh hưởng bởi hóc môn và trở nên thẫm màu hơn trong thời kỳ thai nghén. Một số nghiên cứu cho thấy có sự tăng về số lượng các receptors của œstrogènes và progestérones trong thời kỳ thai nghén. 15% các mụn ruồi thay đổi về kích thước và màu sắc trong thời gian thai nghén. Nhưng về mặt tổ chức học lại rất ít thay đổi. Trên thực tế, bất kỳ mụn ruồi nào có biểu hiện các dấu hiệu ABCD (Không đối xứng « Asymétrie », Bờ không đều « Bords irréguliers », Màu sắc không thuần nhất « hétérochromie », tăng kích thước « augmentation de taille ») phải được khám chuyên khoa để loại trừ ung thư tế bào sắc tố. Một vài nghiên cứu cho thấy chí số Breslow của ung thư tế bào sắc tố ở phụ nữ có thai cao hơn so với ung thư tế bào sắc tố ở những người phụ nữ không có thai. Do vậy, tất cả những mụn ruồi không điển hình tiến triển trong cũng như ngoài thời kỳ thai nghén cần phải được phẫu thuật cắt bỏ và làm xét nghiệm mô bệnh học. Đây là một thủ thuật đơn giản, gây tê tại chỗ mà không ảnh hưởng đến thai nhi, nhưng lại tránh được nguy cơ bỏ sót ung thư tế bào sắc tố giai đoạn sớm.
1.13.Những biểu hiện khác
- Khoang miệng là nơi có nhiều thay đổi nhất trong thời kỳ thai nghén. Teo niêm mạc ở vùng lợi xuất hiện một cách từ từ, dẫn đến chảy máu chân răng tự nhiên hay khi đánh răng. Vệ sinh răng miệng kém hay nhiễm trùng răng miệng tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình teo niêm mạc lợi. Hậu quả có thể dẫn tới xuất hiện các u nứu ở lợi (épulis), xuất hiện các tổn thương đỏ ở lợi hoặc ở giữa các răng. Tổn thương giảm dần sau đẻ, nhưng cũng có thể tồn tại lâu, cần điều trị bằng phẫu thuật. Viêm lợi và chảy máu lợi cũng thường gặp ở đầu thai kỳ, nếu vệ sinh răng miệng kém có thể sẽ bị nặng hơn.
- Tóc và lông cũng chịu ảnh hưởng của sự thay đổi hóc môn trong quá thời kỳ thai nghén. Chu trình phát triển của lông tóc thay đổi : giai đoạn phát triển (phase anagène) kéo dài, vì vậy người thai phụ luôn có cảm giác tóc của họ đẹp hơn trong thời kỳ này. Chứng rậm lông một cách kín đáo có thể gặp. Chúng rậm lông thường giảm ngay sau sinh. Sự trở về trạng thái bình thường của hóc môn sinh dục sau khi sinh dẫn tới sự phát triển của lông và tóc chuyển nhanh chóng sang giai đoạn rụng (phage télogène) dẫn đến tình trạng tóc rụng ồ ạt xảy ra từ tuần thứ 4 đến tuầ thứ 20 sau đẻ, tình trạng này kéo dài khoảng 3 đến 4 tháng (effuvium télogène). Hiện thượng rụng tóc sau khi sinh đôi khi làm cho bệnh nhân rât lo lắng, nên người bệnh cần được tư vấn chu đáo. Rụng tóc có thể xảy ra sau khi sinh 4 hay 5 tháng, không cần điều trị vì tóc sẽ mọc lại hoàn toànsau một thời gian từ 6 đến 15 tháng.
- Mụn trứng cá: Tiến triển của trứng cá trong thời kỳ thai nghén rất bất thường. Một số nghiên cứu cho thấy, mụn trứng cá tăng trong thời kỳ thai nghén do các tuyến bã tăng hoạt động, đặc biệt vào ba tháng cuối của thai kỳ. Mụn trứng cá chủ yếu xuất hiện ở mặt, hiếm gặp hơn ở ngực và lưng. Mụn thường ở giai đoạn viêm, đôi khi có ngứa. Khi điều trị phải lưu ý đến các chống chỉ định cho phụ nữ có thai. Các thuốc có thể sử dụng thường là : Peroxyde de benzoyle, alpha-hydroxyacides, l’érythromycine, gluconate de zinc. Các thuốc thuộc nhóm rétinoïdes (isotrétinoine : roaccutane) không được dùng vì tác dụng gây quái thai của thuốc nhóm này.
- U xơ mềm (Molluscums fibroscum gravidarum) : U xơ mềm gặp từ 1 đến 7% phụ nữ có thai. Tổn thương có cuống màu hồng, đôi khi thẫm màu, kích thước khoảng vài millimètre, tập chung chủ yếu ở hai bên cổ, nách, ngực. Những u xơ mềm thường xuất hiện từ tháng thứ 4 của thai kỳ, và giảm dần trong khoảng thời gian 6 tháng sau khi sinh.
2. NHỮNG BỆNH DA CHỈ XUẤT HIỆN TRONG THỜI KỲ CÓ THAI
2.1. Vảy nến dạng thể mủ ở phụ nữ có thai - chốc dạng herpes (Impetigo herpetiformic):
Impetigo Herpestiformis là một dạng của vẩy nến thể mủ xuất hiện ở phụ nữ có thai. Theo Thomas J. Lawley có khoảng 100 trường hợp được thông báo. Bệnh thường xuất hiện vào tháng thứ ba của thai kỳ, có trường hợp sớm hơn xuất hiện vào tháng thứ nhất của thai kỳ. Một số trường hợp tiền sử bản thân không mắc bệnh vảy nến và gia đình không ai mắc bệnh vẩy nến. Đây là bệnh rất hiếm gặp, thương tổn giống vảy nến thể mủ nhưng bệnh nhân hoàn toàn không có tiền sử bệnh vảy nến. Bệnh thường liên quan đến hạ calci máu và giảm chức năng của tuyến cận giáp.
Lâm sàng
Thương tổn đầu tiên là những mảng đỏ thường xuất hiện ở háng, nách, phần trước và sau cổ, ở nếp gấp, rải rác ở mặt, tay và chân.. Trên mảng đỏ da là những mụn mủ li ti cụm lại thành đám, thương tổn có khuynh hướng lan ra ngoại vi , những mụn mủ mới xuất hiện trên nền ban đỏ gờ lên ở ngoại vi , trong khi đó những mụn mủ ở trung tâm xẹp xuống bong vảy và lành giữa. Thương tổn lan rộng toàn cơ thể. Một số trường hợp có thương tổn niêm mạc, mụn mủ dưới móng có thể gây bong móng.
Các triệu chứng toàn thân đi kèm là sốt, mê sảng, nôn ói, co giật (thứ phát do hạ calci máu), ngứa không thường xuyên.Khi thương tổn lành để lại các đám tăng sắc to.
Giải phẫu bệnh: Giải phẫu bệnh da điển hình: ở thương tổn mới có sự hiện diện của BCĐNTT trong xốp bào ở thượng bì gọi là mụn mủ dạng xốp của Kogoj. Đối với thương tổn điển hình mụn mủ dạng xốp trở nên lớn hơn và có thể lan xuống dưới lớp sừng. Á sừng và mào liên nhú kéo dài ra.
Xét nghiệm: tăng BC máu.
Tốc độ lắng máu tăng, hạ calci máu và Albumin máu.
Nuôi cấy mủ và máu: âm tính
Điều trị:
Glucocorticoids toàn thân là con đường chọn lựa điều trị. Prednisolone liều lớn hơn 60mg/ngày là cần thiết để kiểm soát sự phát ban. Ngay khi kiểm soát được bệnh Prednisolone cần hạ liều một cách thận trọng vì có nguy cơ tăng bệnh nếu hạ liều quá nhanh.
Bệnh nhân được theo dõi nhiễm trùng da tại chỗ và nhiễm trùng toàn thân và điều trị kháng sinh thích hợp khi có chỉ định. Canci máu và Albumin máu cần theo dõi và bù kịp thời khi có biểu hiện thấp.
Prednisolone 15-30mg/ ngày.
Kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm trùng
Cân bằng nước điện giải, bồi phụ calci máu
Tiên lượng
Có thể gây tử vong nếu không được điều trị.
Gây đẻ non, tử vong trẻ sơ sinh
Bệnh giảm dần sau sinh nhưng sẽ tái phát khi có thai trở lại và lần sau bệnh thường nặng hơn lần trước.
2.2. Bệnh tăng cholesterol trong gan ở phụ nữ có thai:
Tỉ lệ bệnh này thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia và chủng tộc. Ở Bắc mỹ 1/1293 trong khi đó Trung quốc và Scandanavia thì tỉ lệ đó là 3 - 14% trong cộng đồng. Thương tổn xuất hiện là sẩn ngứa toàn thân nặng mà không hề có thương tổn tiên phát, mức độ ngứa có liên quan chặt chẽ với nồng độ acid mật trong máu. Bệnh thường bắt đầu cuối quý thứ hai và đầu quý thứ ba và thường giảm đi sau đẻ 48 giờ. Chức năng gan có thay đổi nhưng bilirubin máu bình thường.
Lâm sàng
Xuất hiện ở ba tháng cuối của thai kỳ (70% trường hợp)
Biểu hiện ngứa nặng không giống ngứa sinh lý (biểu hiện sớm ở ba tháng đầu của thai kỳ). Ngứa toàn thân nên cào gãi nhiều, hiếm khi vàng da, trong những trường hợp nặng thì giảm cân và thiếu hụt vitamin K.
Giải phẫu bệnh
Ở da không đặc hiệu
Ở gan: thay đổi điển hình trong trường hợp nặng là: dãn đường mật trong gan, nhu mô gan nhuộm sắc tố mật và viêm ít.
Xét nghiệm: Chức năng gan bất thường, tăng acid mật trong máu chủ yếu là cholic acid
Điều trị: Các thuốc điều trị thường ít hiệu quả, bệnh tự thoái lui sau thai sản.
Bệnh nhẹ sẽ đáp ứng với thuốc chống ngứa và dịu da
Bệnh nặng: dùng cholestyramine hoặc ursodeoxy-cholestyramine (UDCA)
Điều trị khac có hiệu quả như: chiếu UVB, bôi dầu primrose, tiêm tĩnh mạch S-adenosyl-L-methionine (SAM) và epomediol.
Tiên lượng
Tăng tỉ lệ chết, đẻ non.
Thiếu hụt vitamin K sẽ dẫn đến xuất huyết não và thận trong những trường hợp nặng.
Bệnh giảm sau sinh nhưng tái phát ở lần mang thai sau khoảng 40-50% trường hợp
2.3.Ứ mật do thai nghén
Bệnh ứ mật do thai xuất hiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ và khỏi sau khi sinh, tái phát ở lần có thai sau.
Biểu hiện của bệnh là ngứa và vàng da. Căn nguyên do thai nhi phát triển chèn ép vào ống mật, mật không xuống được ruột ứ lại trong gan gây nên vàng da và ngứa. Bệnh làm tăng tỷ lệ biến chứng cho thai.
Thai phụ cần phải đi khám để được hướng dẫn điều trị: đi bộ, nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi có tác dụng giảm triệu chứng bệnh. Theo tác giả Hirvioja, uống dexametasone 12mg/ngày trong 7 ngày thấy hết triệu chứng
3. NHỮNG BỆNH DA ĐẶC BIỆT TRONG THỜI KỲ CÓ THAI
3.1. Mày đay dạng mảng, sẩn, ngứa ở phụ nữ có thai (pruritic urticarial papules and plaque: PUPP)
Là bệnh da ở phụ nữ có thai phổ biến nhất, tỉ lệ 1/160 đến 1/300 phụ nữ có thai. Khi có thai làm thay đổi nội tiết tố oestrogen, gây rối loạn sự vận chuyển mật trong các ống mật dẫn đến gia tăng tuần hoàn chất muối mật và giảm chất prostaglandine gây ra ngứa. Sẩn mề đay do thai nghén thường xuất hiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ với các biểu hiện sẩn phù liên kết thành mảng rộng ở vùng bụng dưới lan ra mông, bẹn, đùi, chân, tay. Phần trên ngực, mặt và niêm mạc hoàn toàn bình thường. Bệnh chỉ thấy ở lần có thai đầu tiên (chửa con so), không tái phát ở những lần có thai sau (chửa con dạ)... và tự khỏi sau khi đẻ. Nhiều nghiên cứu thấy sẩn mề đay do thai nghén có liên quan đến tình trạng quá cân của người mẹ. Bệnh hoàn toàn không ảnh hưởng đến thai nhi, hiếm khi thấy mề đay thoáng qua ở trẻ sơ sinh.
Căn nguyên chưa rõ nhưng một số trường hợp gặp ở phụ nữ sinh đôi, sinh ba.
Lâm sàng: Đặc trưng là mãng sẩn mày đay ngứa. Thương tổn là mảng - sẩn đỏ, mụn nước, ban xuất huyết và đôi khi thương tổn giống như hồng ban đa dạng
Thương tổn bắt đầu bằng sẩn đỏ 1-2mm, các sẩn tập trung thành đám lớn ở bụng dưới lan ra ngoại vi như vết dầu loang, lan dần lên phần trên cơ thể, lan ra sau lưng, tay, chân trong vài ngày. Có một số trường hợp thương tổn xuất hiện ở cẳng tay, cánh tay và cẳng chân. Thương tổn trên vú thì hiếm gặp.
Ngứa kèm theo rạn da ở bụng phân bố rải rác vùng xung quanh rốn, sau đó lan lên vú và xuống đùi. Rải rác ở mặt, lòng bàn tay, bàn chân.
Huyết thanh và miễn dịch huỳnh quang về bệnh tự miễn âm tính
Ban sẩn đỏ thường tự khỏi sau khi sinh trong thời gian ngắn nhưng ngứa thì tồn tại lâu hơn.
Giải phẫu bệnh: xốp bào ở thượng bì, xâm nhập viêm mãn tính ở trung bì nông và quanh các mạch máu
Điều trị:
Thuốc bôi dịu da chống ngứa Bôi flucinar bệnh sẽ thuyên giảm. Sau khi đẻ vài ngày bệnh khỏi hoàn toàn
Kháng histamine :Có thể cho dùng thuốc kháng histamine như chlorpheniramine 1 viên 4mg vào buổi tối
Chiếu UVB
Corticoid đường uống có thể sử dụng trong những trường hợp nặng
Hiếm khi tái phát ở lần có thai sau.
3.2. Pemphigoid ở phụ nữ có thai ( Herpes Gestationis – HP) : Là bệnh da bọng nước có ngứa tái phát xuất hiện ở phụ nữ có thai và ngay sau khi sinh. HP là từ được xem là nhầm lẫn khi thấy bệnh học của bệnh không hề liên quan với virus. Bệnh hiếm gặp khoảng 1/60.000 phụ nữ có thai. Thường xuất hiện vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ hoặc là sau sinh. Thương tổn là bọng nước căng chắc trên nền của mảng mày đay, sẩn ngứa, xuất hiện quanh rốn 87%, rãi rác ở mặt, niêm mạc, lòng bàn tay, lòng bàn chân, tứ chi và thân mình. Bọng nước cụm lại thành đám kiểu herpes. Lúc đầu ngứa dữ dội, sau đó hình thành những mảng cứng đỏ, thường ở quanh rốn rồi xuất hiện bóng nước. Chẩn đoán chắc chắn dựa trên mẫu sinh thiết. Bệnh sẽ tự thuyên giảm sau khi sinh vài tuần. Ảnh hưởng của bệnh đối với thai vẫn còn đang được bàn cãi, nhưng có thể làm tăng nguy cơ sinh non hoặc suy dinh dưỡng trong tử cung.
Là bệnh bọng nước tự miễn, nằm trong nhóm bệnh bọng nước pemphigoid. Trong quá khứ bệnh được xem như là bệnh durhing brocq hoặc là hồng ban đa dạng. Bệnh nặng lên sau sinh. Thường tái phát ở lần thai sau và bệnh nặng hơn lần trước.
Giải phẫu bệnh: Bọng nước dưới thượng bì, hoại tử tế bào đáy, xâm nhập bạch cầu đa nhân ái toan trong bọng nước.
Miễn dịch huỳnh quang: Lắng đọng IgG và C3 ở màng cơ bản
Điều trị: Bệnh đáp ứng với corticoid toàn thân và tồn tại nhiều tháng, nhiều năm sau khi đẻ. Hầu hết các trường hợp đòi hỏi corticoid toàn thân 0.5mg/kg, nên tăng lieu sau sinh vì sau sinh bệnh thường vượng lên.
Tiên lượng : Trẻ đẻ thiếu cân, đẻ non.
3.3. Sẩn ngứa ở phụ nữ có thai: Thường phát vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Khác với PUPPP nhưng đôi khi nó là thay đổi hiếm thấy của PUPPP. Có khoảng 1/300 phụ nữ bị bệnh này. Sẩn ngứa đơn độc hay tập trung thành đám xen lẫn vết chợt da do gãi, ban đầu ở mặt duỗi của chi giống như viêm da cơ địa. Da nổi nhiều sẩn ở khắp người nhất là chi và bụng. Phát ban dạng sẩn vảy, ngứa tập trung ở tay chân và phần trên thân mình. Bệnh xuất hiện vào giữa tuần thứ 20 - 34 của thai kỳ, khỏi sau khi sinh và không tái phát ở lần có thai sau.Bệnh được mô tả bởi Besnier vào năm 1904, tỉ lệ khoảng 1/300 phụ nữ có thai.Bệnh thường gặp ở 3 tháng cuối của thai kỳ.
Thương tổn là sẩn tập trung mặt ngoài của tay, chân và bụng. Bệnh có thể kéo dài hàng tuần đến hàng tháng sau sinh.Tiên lượng cho mẹ và con là bình thường.
Giải phẫu bệnh: xâm nhập viêm mạn tính ở trung bì nông.
Điều trị: Corticoid bôi tại chỗ và kháng histamine uống. Điều trị bằng bôi corticoide loại mạnh như betnovate, temovate... Kết quả nghiên cứu thấy thuốc không ảnh hưởng đến sức khỏe của mẹ và thai.
3.4. Viêm nang lông sẩn ngứa:
Viêm nang lông sẩn ngứa ở phụ nữ có thai được Zoberman và Farmer mô tả năm 1981, thường xuất hiện do thay đổi hormone. Thường gặp ở tháng thứ 4 đến tháng thứ 9 của thai kỳ. Biểu hiện bệnh là những mày đay và sẩn đỏ nang lông ngứa, trên mặt sẩn chợt da do gãi, đôi khi có mụn mủ kích thước 3-5 mm biểu hiện toàn thân, có thể khỏi trong thời gian ngắn sau sinh. Đây là một dạng của trứng cá nội tiết. Bệnh tự khỏi sau khi sinh 3 tuần, không cần điều trị
Thương tập trung chủ yếu ở tay, chân, bụng
Bệnh xuất hiện vào 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, giảm dần sau sinh 2-3 tuần.
Giải phẫu bệnh: Xâm nhập viêm hổn hợp quanh nang lông, phù trung bì nông và có xốp bào.
Nhuộm gram thương tổn : âm tính
Điều trị:Corticoid dạng trung bình – bôi, kháng histamin – uống nhưng điều trị này thường ít có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp
Tiên lượng: mẹ và con bình thường
4. NHỮNG BỆNH DA VƯỢNG LÊN Ở THỜI KỲ CÓ THAI
4.1. Các bệnh có rối loạn viêm: Viêm da cơ địa; Vảy nến; Trứng cá; Mày đay; Liken phẳng; Hồng ban nút
Bệnh vẩy nến: là bệnh da lành tính nhưng không thể trị khỏi. Triệu chứng: da nổi những mảng đỏ trên phủ nhiều vẫy mỏng tróc ra từng lớp như sáp đèn cầy. Đa số khi có thai bệnh giảm, nhưng bùng phát lại sau khi sanh. Phải ngưng uống thuốc trị vẫy nến vì chúng luôn độc cho thai
Bệnh chàm (Eczema): đây là một bệnh da thường ở người có cơ địa dị ứng. Triệu chứng da: nổi những mảng đỏ kèm nhiều mụn nước và rất ngứa. Khi có thai, bệnh có thể bộc phát nặng thêm nhưng có khi bệnh giảm hoặc khỏi. Điều trị: bôi kem có Corticoides, uống kháng histamine.
Mụn trứng cá: khi có thai tuyến bả tăng hoạt động và làm bộc phát mụn hay mụn bị nặng thêm. Không được dùng tiếp các thuốc trị mụn đang uống. Có thể bôi thuốc chống tiết bả có pha erythromycin.
Phát ban đa dạng: gồm những ban đỏ, sẩn, mục nước rất ngứa bộc phát trong 3 tháng cuối thai kỳ và sau khi sanh. Điều trị: bệnh tự khỏi, có thể uống thêm thuốc kháng histamine.
4.2. Các bệnh nhiễm trùng:
Nhiễm nấm: thường gặp bệnh candida sinh dục
Nhiễm virus: HSV, HZV, HIV, sùi mào gà.
Nhiễm khuẩn: chốc.
Mụn cóc và mồng gà: đây là bệnh sùi ở da (mụn cóc) hay sùi ở bộ phận sinh dục (mồng gà) do một loại virus gây ra, bệnh thường lây qua tiếp xúc tình dục. Khi có thai bệnh có thể bộc phát tự nhiên. Có thể chấm chất azote lỏng mụn cóc sẽ mất nhưng bệnh cũng có thể tự khỏi sau sanh.
Chốc dạng Herpes (impetigo herpetiformis - IH)
IH là một dạng của vảy nến thể mủ. Thai phụ thường sốt, xuất hiện những đám mủ trắng trên nền da đỏ. Thương tổn xuất phát từ bẹn, nách, cổ lan rộng ra xung quanh. Xét nghiệm thấy bạch cầu tăng cao và canxi huyết thấp. Bệnh khỏi sau khi đẻ và lại tái phát vào lần có thai sau. Thai nhi có thể bị chết lưu do thiểu năng nhau thai.
Điều trị: đây là thể nặng của vảy nến. Bệnh nhân phải được khám, điều trị tại bệnh viện bằng các thuốc đặc hiệu và theo dõi diễn biến chặt chẽ.
Herper thai kỳ (herpes gestationis -HG) hay còn gọi là pemphigoid thai kỳ
Đây là bệnh rất hiếm, tỷ lệ mắc 1/50.000 thai phu. Biểu hiện của bệnh là viêm da bọng nước gặp trong thời kỳ mang thai và sau đẻ. HG xuất hiện vào tuần thứ 20-21 của thai kỳ, lúc đầu là những sẩn, mảng mề đay, mụn nước, phỏng nước ở vùng quanh rốn và đùi sau lan ra toàn bộ bụng, lưng, ngực và chi, gồm cả lòng bàn tay, bàn chân. Nhưng mặt, đầu và niêm mạc hoàn toàn bình thường. Phỏng nước dập vỡ tạo thành hình vòng cung hoặc nhiều vòng cung, ngứa dữ dội. HG thường phát nặng vài ngày sau đẻ và thuyên giảm sau 3 tháng, tái phát khi uống thuốc tránh thai hoặc thấy kinh và tái phát ở lần có thai sau (con dạ). Bệnh khỏi không để lại sẹo trừ khi cào xước hoặc nhiễm khuẩn thứ phát. HG hầu như không ảnh hưởng đến thai nhi, đôi khi thấy sinh non và trọng lượng thai thấp hơn tuổi thai, dưới 5% trẻ sơ sinh có biểu hiện bệnh ở dạng mề đay hoặc mụn nước, những trường hợp này sẽ tự khỏi không cần điều trị. Khi thấy biểu hiện ngứa và mụn nước xuất hiện ở vùng bụng, quanh rốn trong thời gian mang thai, thai phụ nên đi khám để được điều trị kịp thời và dùng thuốc ức chế miễn dịch duy trì vì đây là một bệnh tự miễn.
4.3. Các bệnh tự miễn:
Lupus ban đỏ
Xơ cứng bì toàn thể
Viêm bì cơ
Pemphigus
4.4. Bệnh về chuyển hoá:
Porphyria cutaneous tarda
Viêm da đầu chi ruột
