Dị ứng thuốc
- Chi tiết
- Chuyên mục: Bệnh da do yếu tố cơ địa dị ứng
- Được đăng ngày 22 Tháng ba 2013
- Viết bởi Bac Si Huynh Quang
- Lượt xem: 7703
I. ĐẠI CƯƠNG :
1. Vài nét về tình hình dị ứng thuốc hiện nay :
Dị ứng thuốc ngày càng trở thành một hiện tượng phổ biến trong đời sống hàng ngày, nó chiếm tỷ lệ chủ yếu ( 75% ) trong các bệnh do thuốc :
- Quá liều ( Overdosage )
- Tình trạng không dung nạp thuốc ( Intolerance )
- Tình trạng đặc ứng ( Idosyncrasie )
- Tác dụng phụ ( Side effects )
- Tác dụng thứ phát ( Secondary effects )
- Dị ứng ( Allergy reactions ).
Theo thống kê của Tổ chức y tế Thế giới ( WHO ) ở 17 nước cho thấy tất cả các loại thuốc đều có thể gây dị ứng, nhiều nhất là kháng sinh. Trong đó Penicillin chiếm vị trí hàng đầu, với tỷ lệ gây sốc phản vệ là 1/70.000. Ở Đan Mạch cứ 10 triệu người dùng kháng sinh, có 01 người tử vong do sốc phản vệ. Ơ Hoa Kỳ, từ năm 1954 – 1960, tỷ lệ tử vong do dị ứng kháng sinh tăng gấp 12 lần. Cũng ở 1 bệnh viện của Mỹ thì tỷ lệ tử vong do dị ứng thuốc chiếm 1,8% tổng số ca tử vong trong năm. Ơ Liên Xô (cũ) từ năm 1971 – 1980 có 12.238 ca dị ứng thuốc, trong đó dị ứng kháng sinh là 71,05%. Hàng năm có 2/1.000.000 ca tử vong do kháng sinh.
Ơ Việt Nam ( 1998 ) Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn và cộng sự điều tra tình hình dị ứng thuốc trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ dị ứng thuốc kháng sinh chiếm 63,14%, Vitamin 11,6%, thuốc chống lao 6,48%, thuốc chống viêm không steroid 4,09%, thuốc chống dị ứng và corticoid 3,41%…..
2. Một số đặc điểm của dị ứng thuốc :
- Tính kháng nguyên không đồng đều giữa các loại thuốc, do bản chất cấu trúc hóa học, trọng lượng phân tử của thuốc, sự chuyển hóa của thuốc trong cơ thể, sự hình thành các sản phẩm trung gian và sự liên hợp của những sản phẩm này với thành phần protein của cơ thể.
- Tính mẫn cảm chéo giữa nhiều loại thuốc có cấu trúc hóa học gần giống nhau như penicillin và ampicillin, sulfamid và procain v.v… đã gây nên những tai biến bất ngờ cho thầy thuốc.
- Tính đa giá ( polyvalent ) của dị ứng thuốc được biểu hiện ở những mức độ khác nhau, một loại thuốc có thể là nguyên nhân của nhiều triệu chứng lâm sàng và ngược lại một triệu chứng lâm sàng có thể do nhiều loại thuốc. Ví dụ, penicillin là nguyên nhân của sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, viêm da tiếp xúc, hen phế quản, đỏ da toàn thân, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell … Ngược lại, sốc phản vệ không phải chỉ do kháng sinh, mà còn do nhiều loại thuốc và các sản phẩm khác ( Vitamin B1, B12, procain, vacxin, huyết thanh, trứng, sữa, nọc côn trùng v.v…… ). Người bệnh dị ứng thuốc thường hay kèm theo các bệnh dị ứng khác ( dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, hen phế quản v.v.. ).
- Yếu tố di truyền, cơ địa, tính đáp ứng miễn dịch của người bệnh có vai trò rất quan trọng trong quá trình xuất hiện các bệnh cảnh lâm sàng của dị ứng thuốc.
- Dị ứng thuốc còn phụ thuộc vào cách sử dụng thuốc : dùng nhiều lần, dùng không đủ liều, dùng kéo dài, dùng kết hợp nhiều thuốc 1 lần để tạo nguy cơ dị ứng thuốc.
Ngoài ra dị ứng thuốc còn phụ thuộc vào đường sử dụng thuốc : Dùng tại chỗ ( khư trú ) dễ mẩn cảm hơn dùng toàn thân ( uống … ). Lứa tuổi trẻ em kém mẫn cảm hơn người lớn. Tình trạng nhiễm khuẩn : Thường làm tăng khả năng khả năng dị ứng thuốc.
- Mặt khác dị ứng với một thuốc có thể không phụ thuộc vào tính chất dược lý của nó, mà phụ thuộc vào khả năng dễ dàng liên kết ( đồng hóa trị ) giữa thuốc đó hoặc các sản phẩm chuyển hóa của nó với protein tải.
II. Cơ chế dị ứng thuốc :
Dị ứng thuốc có thể xảy ra theo 1 trong 4 type quá mẫn theo phân loại của Gell và Coombs. Tuy nhiên, 1 thuốc có thể gây dị ứng với nhiều cơ chế ( type ). Đặc điểm chung của các type dị ứng này là có cùng những cơ chế khởi động 1 phản ứng dị ứng :
+ Cơ chế Hapten: Thuốc ( VD: penicillins) liên kết đồng hoá trị với các phân tử hoặc là các protein liên kết tế bào (cầu nối tế bào) hoặc là phân tử hòa tan hoặc thậm chí là phân tử phù hợp (MHC) của tế bào trình diện kháng nguyên (APC). Những thuốc liên kết với những protein hoà tan sẽ được tế bào APC bắt, xử lý và trình diện các quyết định kháng nguyên lên bề mặt tế bào trong sự liên kết với phức hợp phù hợp tổ chức.
+ Cơ chế tiền Hapten: Thuốc này đòi hỏi phải được chuyển hoá thành các hapten trước. Cơ chế này xảy ra ở trong tế bào dẫn đến biến đổi protein liên kết tế bào hoặc các protein hoà tan, sau đó các quyết định kháng nguyên cũng sẽ được trình diện lên bề mặt tế bào trong sự liên kết với phân tử MHC lớp I hoặc II.
Cả 2 cơ chế đều dẫn tới các đáp ứng MD qua trung gian lympho B và T.
+ Cơ chế không phải Hapten: Thuốc liên kết trực tiếp không đồng hoá trị với các phân tử phù hợp tổ chức lớp I hoặc II trên bề mặt tế bào trình diện kháng nguyên, sau đó trình diện phức hợp thuốc – MHC với các lymphô T. Đây là tương tác dược lý với các thụ cảm thể miễn dịch.
Type I : Là những phản ứng gây bởi kháng thể lớp IgE. VD: Phản vệ, hen phế quản, viêm mũi dị ứng, mề đay. Chúng có thể xảy ra bất kỳ thuốc nào. Nhưng phản vệ toàn thân thường xảy ra với thuốc dùng đường tiêm, mặc dù phản ứng nặng, thậm chí tử vong xảy ra ngay cả với đường uống ( Penicilin ).
Type II : Là phản ứng gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể (IgM, IgG), có sự kết hợp bổ thể (C’). Các phức hợp miễn dịch (IC) cố định vào màng tế bào, thường là tế bào máu lưu hành, hoạt hóa C’ ----> tan tế bào. Có 3 cơ chế gây tổn thương tế bào máu do thuốc :
1. Đầu tiên thuốc gắn lên màng tế bào hồng cầu, sau đó KT gắn lên phức hợp KN – KT , rồi hoạt hóa C’ tan tế bào : Ví dụ : thiếu máu huyết tán miễn dịch do Penicilin.
2. IC ( KT + Thuốc ) được hình thành trong huyết thanh, gắn lên màng tế bào, hoạt hóa C’ tan tế bào ( xét nghiệm : Cosmbs trực tiếp ( + )). Qúa trình này được tăng cường bởi các thụ thể dính miễn dịch (CR1) và vùng Fc của Ig.
VD : Thiếu máu huyết tán tự miễn, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu giảm tiểu cầu do quinidine, sulfonamid, stibophen.
3. Thuốc gắn lên màng tế bào gây mẫn cảm phản ứng phá vỡ sự bán dung nạp miễn dịch (có thể do sự kích thích tế bào T giúp đỡ). Quá trình này kích thích sự hình thành tự kháng thể chống lại các kháng nguyên nhóm máu khác có trên bề mặt tế bàồ phá hủy các tế bàồ thiếu máu huyết tán tự miễn, có thể kéo dài ngay cả khi đã ngưng thuốc (VD : Methydopa).
Chú ý: Trong 3 cơ chế trên thì kháng thể đối với thuốc được hình thành trong 2 cơ chế đầu, còn trong cơ chế thứ 3 là sự hình thành kháng thể đối với kháng nguyên bề mặt tế bào, do đó trong cơ chế thứ 3 kháng thể có thể phá hủy cả các tế bào gắn với thuốc hoặc không gắn với thuốc.
Type III : thanh, nhất là huyết thanh dị loại & Penicilin. Cơ chế là do các IC lắng đọng theo bề mặt tế bào nội mô của mạch máu, hoạt hóa hệ thống C’ Kích thích phản ứng viêm và tổn thương thành mạch.
Type IV : Dị ứng qua trung gian tế bào T hay còn gọi là qúa mẫn muộn, VD : Viêm da tiếp xúc. Tuy nhiên Là các tổn thương do phức hợp miễn dịch, có sự hoạt hóa của bổ thể. VD:Bệnh huyết ngày nay người ta còn chia ra 4 subtype của type IV tùy thuộc vào các tế bào và các cytokine khác nhau:
- Type IVa: có sự tham gia của tế bào Th1, monoctye và INF. VD: eczema
- Type IVb: có sự tham gia của tế bào Th2, eosinophil và IL-5. VD: phát ban do thuốc, viêm da bọng nước.
- Type IVc: Phản ứng gây độc tế bào bởi CD4, CD8: gặp hầu hết trong các bệnh dị ứng do thuốc.
- TypeIVd: do bạch cầu đa nhân trung tính và IL-8. VD: tổn thương mụn mủ do thuốc cấp tính.
III. Chẩn đoán dị ứng thuốc :
1. Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng.
2. Khai thác tiền sử dị ứng : Rất quan trọng.
Bằng cách đặt những câu hỏi để tìm hiểu nguyên nhân gây dị ứng, ví dụ :
+ Người bệnh thường mắc những bệnh nào, hay dùng những thuốc nào lâu và nhiều nhất ?
+ Thuốc nào đã gây phản ứng, sốc phản vệ, bao giờ, biểu hiện và cách xử lý ?
+ Sức khỏe bị giảm sút, bệnh chính nặng lên hoặc xuất hiện ban, sốt sau khi dùng thuốc nào ?
+ Bệnh có liên quan đến thời tiết, mùa, hay một yếu tố nào khác như nóng, lạnh, trong phòng kín, các loại côn trùng, thức ăn, mỹ phẩm…?
+ Các bệnh dị ứng đã và đang mắc phải ?
+ Trong gia đình có ai bị dị ứng thuốc hoặc tác nhân nào khác ?
3. Skin tests : - Test lẩy da(Prick - test)
- Test áp (Patch - test)
- Test rạch bì
- Test nội bì
4. Test kích thích (Provocation test) : Test nhỏ mũi, test nóng, test lạnh, test hít.
5. Phản ứng in vitro : - Định lượng kháng thể dị ứng gián tiếp.
- Định lượng kháng thể dị ứng trực tiếp
IV. Các biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc :
1. Sốc phản vệ :
Là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong nhất nếu không được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời.
Bệnh xuất hiện nhanh : Ngay lập tức hoặc 30 phút sau khi dùng thuốc. Xuất hiện càng sớm thì bệnh càng nặng, tỉ lệ tử vong càng cao. Các đường đưa thuốc vào cơ thể : tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong da, uống, thuốc đặt âm đạo, bôi ngoài da, xông, nhỏ mắt .v.v.. đều có thể gây sốc phản vệ. Tuy nhiên, đường tiêm tĩnh mạch là nguy hiểm nhất.
Triệu chứng lâm sàng của SPV rất đa dạng. Những dấu hiệu sớm cần chú ý: Ngứa bàn chân, bàn tay, tê môi và lưỡi, khó thở, nhịp tim nhanh, cảm giác bồn chồn, hốt hoảng.
Tùy theo mức độ tiến triển, SPV được chia thành 3 loại diễn biến khác nhau : nhẹ, vừa, nặng.
a). Diễn biến nhẹ : Sau khi dùng thuốc, người bệnh thấy đau đầu, sợ hãi, chóng mặt. Có trường hợp nổi mày đay, mẩn ngứa, phù Quincke, nôn hoặc buồn nôn, đau bụng, đái ỉa không tự chủ. Nhịp tim nhanh, huyết áp tụt, khó thở.
b). Diễn biến trung bình : Với biểu hiện hoảng hốt, sợ chết, choáng váng, ngứa ran khắp người, khó thở, co giật, đôi khi hôn mê, đau bụng, da tím tái, niêm mạc nhợt, đồng tử giãn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được.
c). Diễn biến nặng : Xảy ra ngay trong những giây phút đầu tiên với tốc độ chớp nhoáng. Người bệnh hôn mê, nghẹt thở, da tím tái, mạch, huyết áp không đo được, tử vong sau vài phút, hãn hữu kéo dài vài giờ.
Tóm lại :
Triệu chứng lâm sàng của SPV xảy ra ở tất cả các cơ quan :
+ Ngoài da : Nổi mề đay, phù Quincke.
+ Tuần hoàn : Mạch nhanh, trống ngực, nặng có thể trụy mạch, rối loạn nhịp tim, tụt huyết áp, đái ít, ngừng tuần hoàn.
+ Hô hấp : Khó thở do co thắt phế quản , nặng có thể ngừng thở.
+ Tiêu hóa : Đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa.
Nguyên nhân tử vong do nghẹt thở cùng với tụt huyết áp kéo dài.
Chú ý những diễn biến muộn xảy ra sau SPV như viêm cơ tim dị ứng, viêm thận, viêm cầu thận. Những biến chứng này có thể dẫn đến tử vong. Có trường hợp SPV đã được xử lý nhưng 1-2 tuần lễ sau đó xuất hiện hen phế quản, mày đay, phù Quincke tái phát nhiều lần.
2. Mày đay :
Là triệu chứng hay gặp nhất của dị ứng thuốc.
Nhiều khi mày đay là biểu hiện lâm sàng nhẹ và ban đầu của một số hội chứng dị ứng khác. các loại thuốc đều có thể gây tình trạng mày đay hay gặp hơn cả là kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid, vaccin, huyết thanh, vitamin ….
Sau khi dùng thuốc ( nhanh có thể vài phút, chậm có thể hàng ngày ) người bệnh có cảm giác nóng bừng, râm ran một vài chổ trên da như côn trùng đốt, rất ngứa và ở những vùng đó xuất hiện những sẩn phù màu hồng nhạt đường kính vài mm đến vài cm thường là hình tròn, ít khi đơn độc, hay xuất hiện nhiều nơi, có khi tụ thành từng đám, tại những nơi có tổ chức dưới da chắc hơn như lòng bàn tay, bàn chân, đầu ….. mày đay rắn hơn có khi còn có cảm giác đau nhức. Ngứa là cảm giác khó chịu nhất, xuất hiện sớm, thường làm người bệnh mất ngủ, càng ngứa gãi, càng làm sẩn phù to nhanh hoặc xuất hiện những sẩn phù khác. kèm theo sẩn phù ở da đôi khi có khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, mót rặn, sốt cao …… Mày đay tái phát trong thời gian ngắn, ban vừa mất đi lại xuất hiện trở lại. Nếu tái phát hàng ngày trong thời gian một tháng trở lên là mày đay mãn tính.
3. Phù Quincke :
Người ta quen gọi phù Quincke để ghi nhớ tên tác giả năm 1882 đã có công nghiên cứu và mô tả kỹ các triệu chứng của bệnh này. Ông viết : “ Trong da và tổ chức dưới da của người bệnh từng đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10 cm, xuất hiện ở các vùng da trên khớp, trên mình, ở mặt, đặc biệt ở mi mắt và môi. Màu mắt những đám sưng nề đó không có gì đặc biệt, có thể như màu da bình thường, đôi khi hơi tái hoặc hơi hồng, có thể ngứa hoặc cảm giác căng da. Miệng, thanh quản sưng, phù nề, dấu hiệu này xuất hiện nhanh chóng sau một vài giờ, gây khó thở, đôi khi nguy kịch. Người bệnh mệt mỏi và khát. Đặc biệt không bao giờ sốt. Bệnh tái phát nhiều lần cũng tại những vùng đã xuất hiện trước đây trên cơ thể “.
Danh sách các thuốc gây phù Quincke rất dài, các kháng sinh như penicillin, stepromvcin, tetracyclin, paracetamol, aspirin ……… và những thuốc khác : Heparin, ACTH, insulin, các barbituric ……
Phù Quincke có thể xuất hiện vài phút sau khi dùng thuốc, có khi sau vài giờ hoặc sau vài ngày. Nó tiến triển trong vòng vài giờ rồi rút lui cũng trong một vài giờ, hết cơn này đến cơn khác, dai dẳng hàng tuần. Phù quincke thường ở mặt gây phù mặt, mi mắt sưng mọng không mở mắt được, môi sưng to làm khuôn mặt biến dạng. Phù Quincke còn xuất hiện ở cổ, ngực, bụng tạo thành từng mảng lớn nổi gờ trên mặt da, màu trắng hoặc hồng nhạt, rắn chắc, cũng có trường hợp gặp ở phía trong cẳng tay, đùi, bộ phận sinh dục. Ngoài ra, phù nề còn thấy ở niêm mạc đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu. Phù Quincke thanh quản là nguy hiểm nhất, khi bị phù Quincke thanh quản triệu chứng xuất hiện đầu tiên là nói giọng khàn, ho khan, sau đó thấy khó thở vào, rồi khó thở cả hai thì, vẻ mặt tím tái, hốt hoảng, lo lắng. Trường hợp này phải cấp cứu kịp thời, có khi phải mở khí quản hoặc dùng ngay adrenalin. Trường hợp hay gặp nữa là phù Quincke niêm mạc đường tiêu hóa với các triệu chứng buồn nôn ra mật. Lúc đầu đau bụng khu trú, sau đau lan khắp bụng, kèm theo có dấu hiệu tăng nhu động ruột, ỉa chảy. Phù Quincke đường tiêu hóa thường kèm theo mày đay ngoài da, chiếm 30% các trường hợp. Phù Quincke đường tiết niệu có triệu chứng của viêm bàng quang cấp, sau đó xuất hiện đái rắt. Phù Quincke ở cơ quan sinh dục cũng có các triệu chứng tương tự.
4. Bệnh huyết thanh :
Là bệnh dị ứng do sử dụng các loại huyết thanh : Chống uốn ván, chống bạch hầu, chống độc tố v.v…. hoặc các loại hormon : ACTH, insulin. Tuy nhiên, nhiều loại thuốc cũng gây nên hội chứng giống bệnh huyết thanh : các penicilin, cephalosporin, sulfamid, phenylbutason, tetracyclin, dextran, streptomycin, griseofulvin, các barbituric v.v…… Đặc tính cơ bản của bệnh là tổn thương mao mạch và tổ chức liên kết.
Từ “ bệnh huyết thanh “ do C.Pirquet và B.Schick mô tả từ năm 1905. Bệnh huyết thanh thực nghiệm là mô hình để nghiên cứu nhiều bệnh khác gây nên bởi phức hợp miễn dịch.
Tần số mắc bệnh huyết thanh phụ thuộc vào loại và liều lượng các chế phẩm huyết thanh, mức độ tinh khiết và việc áp dụng rộng rãi chế phẩm này. Bệnh huyết thanh thường phát sinh trong thời gian sử dụng kháng độc tố. Phản ứng dị ứng khi tiêm Immunoglobulin gặp ở 0,036 – 0,06% các trường hợp, trẻ em ít hơn người lớn. Tỉ lệ tử vong thấp khoảng một trong 50.000 – 100.000 mũi tiêm, thường là do sốc phản vệ. Khi tiêm huyết thanh hoặc dùng thuốc sau 7 -10 ngày các triệu chứng xuất hiện : Xuất huyết dưới da, phát ban quanh nơi tiêm, sưng hạch ngoại vi. Thời kỳ cấp tính có sốt cao 39 - 400C, triệu chứng sốt gặp ở 33 – 37% các trường hợp. Bệnh nhân đau các khớp nhỏ, sau đó mày đay xuất hiện, ngứa nhiều. Khi mày đay xuất hiện thì nhiệt độ giảm.
Cùng với ban xuất hiện, bệnh nhân đau sưng khớp, đi lại khó khăn. Ngoài ra còn thấy mệt mỏi, khó thở, trống ngực, đau vùng tim, lách to. Nhiều trường hợp còn có các triệu chứng về tiêu hóa ( nôn, buồn nôn, tiêu chảy ), thận ( có protein niệu ), phổi ( phù phổi cấp), gan ( viêm gan ).
Thời kỳ cấp tính của bệnh mức độ nhẹ và trung bình kéo dài 5 – 7 ngày, trường hợp nặng 2 – 3 tuần.
Tóm lại :
Các triệu chứng chung của bệnh là ngứa, đau đầu, rét run, sưng đau khớp, ban nơi tiêm, sưng hạch ngoại vi, sốt cao.
5. Viêm da dị ứng do tiếp xúc :
Có rất nhiều loại thuốc khác nhau gây viêm da dị ứng do tiếp xúc như các thuốc dùng ngoài da : Các loại mỡ sulfamid, neomycin, các thuốc sát khuẩn, penicilin, ampicilin, streptomycin, aminazin, các thuốc kháng histamin tổng hợp v.v…
Tổn thương cơ bản của viêm da dị ứng là các mụn nước, kèm theo ngứa và tiến triển theo nhiều giai đoạn. Thời gian mẫn cảm tiềm tàng ít nhất là 5 ngày giữa lần tiếp xúc đầu và lần tiếp xúc thứ hai với dị nguyên. Vùng tổn thương chính là chỗ dị nguyên tiếp xúc với biểu hiện : Ngứa, đỏ da, sưng nề, mưng nọng và cứng.
Dùng đường uống, tiêm cũng có thể gây viêm da dị ứng do tiếp xúc.
Người ta chia bệnh này làm 3 loại : Viêm da do nghề nghiệp, viêm da do sử dụng thuốc trong điều trị ( kể cả người bệnh và nhân viên y tế ) và viêm da do dùng mỹ phẩm.
Việc ngừng tiếp xúc với các thuốc gây viêm da dị ứng tiếp xúc có thể dẫn đến sự giảm bớt triệu chứng bệnh sau 2 – 3 ngày.
6. Hội chứng Stevens – Johnson ( Stevens – Johnson syndrome ) :
( Còn gọi là hội chứng viêm loét cấp tính da và niêm mạc do thuốc )
Hội chứng này được một số tác giả xếp vào những thể đặc biệt của hồng ban đa dạng.
Các thuốc có thể gây hội chứng Stevens – Johnson là kháng sinh : Penicilin, ampicilin, streptomycin, tetracylin, gentamicin, cloramphenicol, các thuốc chống viêm không steroid ( Paracetamol, analgin ……… ), các thuốc chống sốt rét, các thuốc sát khuẩn, các vitamin, thuốc chống lao, thuốc chống co giật ……… Sau khi dùng thuốc vài giờ, đến một hai tuần người bệnh sốt cao, mệt mỏi ngứa khắp người, nổi ban đỏ và bọng nước trên da, viêm loét các hốc tự nhiên ( miệng, mắt, mũi, tai, họng, hậu môn, sinh dục ), có thể tổn thương gan, thận, thể nặng dễ gây tử vong.
7. Hội chứng Lyell :
Hội chứng Lyell còn gọi là hội chứng hoại tử thượng bì nhiễm độc ( Toxic Epidermal Necrolysis Syndrome ), là tình trạng nhiễm độc da dị ứng nghiêm trọng nhất. Lyell lần đầu tiên mô tả hội chứng này vào năm 1956.
Các thuốc gây ra hội chứng này là penicilin, ampicilin, streptomycin, tetracyclin, erythromycin, các barbituric, carbamazepin, acid acetylsalicylic, allopurinol, paracetamol, ciprofloxacin, cotrimoxazol ……
Bệnh xuất hiện từ một vài giờ đến 1-2 tuần sau khi dùng thuốc. Người bệnh mệt mỏi rã rời, sốt rất cao, rét run, bàng hoàng, mất ngủ, ngứa khắp người, trên da xuất hiện rất nhiều mảng đỏ, có khi có những ban xuất huyết, một vài ngày sau, lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động vào là ruột từng mảng ( Dấu hiệu Nikolski dương tính ). Cùng với viêm loét các hốc tự nhiên là viêm phổi, gan, thận …… Người bệnh trong tình trạng nhiễm độc nặng, nhanh dẫn đến tử vong.
Theo các nghiên cứu của nhiều tác giả nước ta ( Nguyễn Năng An, Lê Văn Khang 1970 – 1990, Nguyễn Quang Trung – 1992, Phạm Văn Thức – 1993 ), các hội chứng dị ứng thuốc cấp tính được chú ý nhiều hơn, còn các hội chứng dị ứng muộn chưa được quan tâm đúng mức. Những hội chứng Stevens – Johnson và Lyell xảy ra thường xuyên hơn, tỷ lệ tử vong cao, đây là vấn đề đòi hỏi phải nghiên cứu kỹ hơn.
8. Đỏ da toàn thân :
Đỏ da toàn thân là hội chứng gồm có viêm đỏ da toàn thân hay đỏ da trên diện rộng, đồng thời có bong vẩy. Triệu chứng đỏ da là quan trọng nhất. Các thuốc có thể gây đỏ da toàn thân như : penicilin, ampicilin, streptomycin, cloramphenicol, các sulfamid, tetracyclin, các thuốc chống sốt rét ………
Bệnh xuất hiện 2 – 3 ngày, trung bình 6 – 7 ngày, đôi khi 2 – 3 tuần sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt cao, ngứa khắp người, nổi ban đỏ và tiến triển nhanh chóng thành đỏ da toàn thân, đồng thời da bong vẩy, có khi vẩy như phấn thành từng mảng. Kẽ tay, kẽ chân, có thể bị nứt và chảy nước vàng, đôi khi bội nhiễm có mủ.
9. Hồng ban nút :
Thuốc có thể gây ra hồng ban nút là các kháng sinh : penicilin, ampicilin, streptomycin, đặc biệt là các sulfonamid, bromid ………
Bệnh thường bắt đầu 2 – 3 ngày sau khi dùng thuốc : Người bệnh có sốt, đau mình mẩy và xuất hiện nhiều nút to bằng quả táo nhỏ nổi lên trên mặt da, nhẵn, đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì. Các nút thường có ở tứ chi, đôi khi xuất hiện trên mình và ở mặt, màu sắc của nút dần chuyển màu từ đỏ đến tím, xanh ……… như một bướu máu theo tiến triển của bệnh.
10. Hồng ban nhiễm sắc cố định :
Thuốc có thể gây ra hồng ban nhiễm sắc cố định là các kháng sinh nhóm macrolid, tetracyclin, aspirin, phenolphtalein, các barbituric, phenylbutazon ……
Bệnh thường bắt đầu vài giờ hoặc một vài ngày sau khi dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi và trên da xuất hiện một hoặc nhiều ban màu sẫm, thường là hình tròn, đường kính một vài cm. Các ban này có thể ở tứ chi, trên người, ở môi và sẽ xuất hiện chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng những thuốc trên.
11. Hồng ban đa dạng :
Hồng ban đa dạng là hội chứng có ban đỏ, sẩn, mụn nước và bọng nước, tiến triển cấp tính.
Các thuốc có thể gây hồng ban đa dạng là : Các sulfamid, asen, antypyrin, belladon, thủy ngân, quinin, acid salicylic, phenolbarbital, butazonlidin, hydantoin, tetracyclin.
Bệnh bắt đầu vài ngày sau khi dùng thuốc, người bệnh sốt nhẹ và mệt mỏi, đau khớp và xuất hiện ban, sẩn, đôi khi có mụn nước và bọng nước trên da nếu là “ thể hoàn toàn trên da “. Nếu người bệnh sốt rất cao, rét run, đau lưng, viêm họng, đau khớp, mệt mỏi, rã rời sau hai ngày phát ban có bọng nước tập trung thành từng đám và lan ra toàn thân, niêm mạc miệng bao giờ cũng bị tổn thương, đó là thể cấp tính”.
12. Mẫn cảm với ánh sáng :
Có một số thuốc như griseofulvin, phenothiazin, các sulfonamid, dẫn chất salicylat, các tetracyclin, các kháng sinh nhóm quinolon, clorpromazin ……… dưới tác dụng của các tia cực tím trong ánh sáng mặt trời có thể gây phản ứng mẫn cảm với ánh sáng. Lúc này, các thuốc đóng vai trò là hapten trở nên mẫn cảm với protein ở da. Phản ứng mẫn cảm với ánh sáng có thể xảy ra tại chỗ hoặc toàn thân. Phản ứng có khi chỉ là biểu hiện sẩn ngứa, mày đay, eczema ………, có thể là bỏng rộp hoặc tổn thương da cấp hoặc mãn tính, cũng có một vài trường hợp có thể dẫn tới viêm gan, viêm thận ………
Mẫn cảm với ánh sáng có thể là hậu quả của việc sử dụng thuốc bôi tại chỗ, cũng có thể là do dùng thuốc theo đường toàn thân.
Mức độ phản ứng tùy thuộc rất nhiều yếu tố : Thời gian tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, mức độ và cường độ chiếu sáng, các loại thuốc sử dụng vào cơ địa bệnh nhân ………
13. Sốt do thuốc :
Thuốc có thể gây sốt trong nhiều trường hợp mà không có sự tham gia của phản ứng dị ứng. Thực nghiệm đã chứng minh rằng, dùng thuốc có thể làm tăng thân nhiệt ở những cơ thể mẫn cảm. Tuy nhiên, sốt do thuốc là biểu hiện duy nhất của dị ứng là rất hiếm gặp. Triệu chứng sốt chỉ gặp 7 – 14 ngày sau khi dùng thuốc. Trong y văn đã mô tả trường hợp “ Sốt ngày thứ chín” khi điều trị giang mai bằng kháng sinh. Nếu điều trị sốt thành công, thường 3 – 5 ngày nhiệt độ sẽ giảm, sau đó lại xuất hiện sốt vào ngày thứ 7 – 9 của đợt điều trị. Khi ngừng thuốc, nhiệt độ cơ thể trở về bình thường sau 48 giờ. Nếu dùng thuốc lần thứ hai lập tức bị sốt trở lại. Cơ chế này chưa được xác định rõ ràng. Những thuốc bị “ Kết tội” gây sốt bao gồm : Penicilin, cephalosporin, sulfamid, thuốc ngủ nhóm barbituric v.v…… Thuốc điều trị sốt trong những trường hợp này là corticosteroid.
14. Hen phế quản do thuốc :
Co thắt phế quản có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng của sốc phản vệ do thuốc. Cơn khó thở xuất hiện sau khi tiếp xúc hoặc dùng thuốc vài phút. Nghe phổi đầy ran rít, ran ngáy. Về sau không tiếp xúc với thuốc vẫn xuất hiện những cơn khó thở do nhiều yếu tố khác nhau.
Hen phế quản do thuốc thường xảy ra ở những người thường xuyên tiếp xúc với thuốc như các bác sĩ, dược sĩ, y tá, dược tá, công nhân trong các xí nghiệp dược phẩm. Nhiều loại thuốc có thể là yếu tố sinh học gây hen phế quản dị ứng do thuốc như : Penicilin, sulfamid, hypothiazid, methotrexat v.v……
Khi sử dụng thuốc ở dạng khí dung bằng chích thuốc, mà người bệnh trước đó đã bị sốc phản vệ thì sẽ gây phản ứng co thắt phế quản mà không kèm theo một biểu hiện nào.
Các thuốc chống viêm không steroid, đặc biệt là aspirin gây ra cơn khó thở ở người hen phế quản mà không có cơ chế của phản ứng dị ứng.
15. Tổn thương thận :
Những năm gần đây, vai trò của yếu tố dị ứng trong căn nguyên của nhiều bệnh viêm cầu thận, viêm thận do thuốc đã được xác định.
Sulfamid và nhiều kháng sinh có tác dụng gây độc đối với ống thận.
Triệu chứng đầu tiên sau khi dùng thuốc là sốt, nổi ban trên da, xét nghiệm máu : Bạch cầu ái toan tăng cao, nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, protein. Các trường hợp này đều liên quan đến việc điều trị bằng các thuốc, các thuốc hay gây kiểu phản ứng dị ứng này là methicilin, cephalosporin, oxacilin, penicilin, sulfamid, furocemis v.v………
16. Tổn thương gan :
Là biểu hiện hay gặp trong dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc vài ngày xuất hiện mày đay, sau đó vàng da, nước tiểu vàng. Xét nghiệm máu : Bạch cầu ái toan tăng. Khi ngừng thuốc, tình trạng lại trở về bình thường sau 2 tuần.
Dấu hiệu lâm sàng của các thuốc gây nhiễm độc gan giống như viêm gan do virus.
Các trường hợp dị ứng thuốc nặng như hội chứng Lyell, Stevens – Johnson dễ gây nhiễm độc gan, có trường hợp tử vong.
Các thuốc dị ứng gây tổn thương gan bao gồm : aminazin, erythromycin, sulfamid, rifampicin, pirazinamid, analgin v.v……
17. Tổn thương đường tiêu hóa :
Những triệu chứng tổn thương đường tiêu hóa rất hay xảy ra khi dùng thuốc, ví dụ : viêm hang vị dị ứng với biểu hiện đau vùng thượng vị, nôn, buồn nôn kèm phù Quincke, mày đay …… sau mỗi lần sử dụng thuốc.
Các thuốc : Penicilin, tetracyclin, butazolit, sulfamid v.v…… hay gây ra những triệu chứng trên.
18. Biểu hiện huyết học :
Trong những tổn thương khác nhau ở cơ quan tạo máu do dị ứng thuốc, hay gặp hơn cả là chứng mất bạch cầu hạt. Những thuốc hay gây chứng bệnh này là : Penicilin, tetracyclin, biomycin, syntomycin, sulfamid, analgin, salicylic, amidopyrin, aminazin, các thuốc chữa lao.
Bệnh cảnh điển hình của chứng mất bạch cầu hạt do dị ứng thuốc với các dấu hiệu sau : Sốt cao đột ngột, sức khỏe người bệnh suy sụp nhanh, loét, hoại tử niêm mạc miệng, mũi, họng, cơ quan sinh dục, viêm phổi, viêm tắt tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết dễ dẫn đến tử vong. Nhiều trường hợp dị ứng thuốc gây giảm hồng cầu, tiểu cầu. Các bệnh hay gặp là thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu ……
19. Luput ban đỏ do thuốc :
Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1954 khi điều trị cao huyết áp kéo dài bằng hydralazin. Người ta còn phát hiện thấy ở những người bệnh dùng nhiều loại thuốc khác nhau kéo dài, đặc biệt là procainamid, steptomycin, mehtyldopa, penicilin, aminazin v.v……
Triệu chứng lâm sàng : Mệt, sốt, đau khớp, ban đỏ ở mặt, tổn thương thận. Xét nghiệm thấy tốc độ máu lắng tăng, tế bào Hagraves, kháng thể kháng nhân dương tính, kháng thế kháng AND âm tính.
20. Viêm mạch dị ứng :
Là phản ứng dị ứng nặng thường biểu hiện toàn thân. Những trường hợp nhẹ chỉ biểu hiện ngoài da. Các ban xuất huyết như muỗi đốt thường xuất hiện ở chi dưới, cũng có thể ở toàn thân ban đỏ hoặc mày đay.
Triệu chứng kèm theo có sốt, mệt mỏi, nhức đầu, đau khớp, đau bụng. Đôi khi có tổn thương gan, thận.
Các thuốc gây bệnh này bao gồm : Dimedrol, indomethacin, meprobamat, penicilin, phenothiazin, propranolol, sulfanilamid, tetracyclin, hypothiazid v.v………
V. Những biện pháp hạn chế dị ứng thuốc :
1. Tuyên truyền việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đúng chỉ định, đúng liều, không kết hợp dùng nhiều thuốc một lần.
2. Trước khi kê đơn thuốc, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (có phiếu theo dõi ).
3. Trước khi sử dụng thuốc phải kiểm tra chất lượng thuốc, hạn sử dụng. Đối với những thuốc có qui định thử test, phải thử test đúng kỹ thuật, test âm tính mới được dùng. Đồng thời phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.
4. Khi đang tiêm thuốc, nếu phát hiện cảm giác khác thường ( bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…) phải ngừng tiêm và kịp thời xử lý khi sốc xuất hiện.
5. Sau khi tiêm thuốc phải để người bệnh chờ 10 - 15 phút để phòng sốc phản vệ xảy ra muộn.
VI. Điều trị dị ứng thuốc :
Nguyên tắc chung :
1. Không để người bệnh tiếp xúc nhiều hơn hoặc tiếp xúc trở lại với thuốc gây dị ứng, hạn chế dùng thuốc khác.
2. Sử dụng các thuốc chống dị ứng như các kháng histamin, corticoid, vitamin C liều cao.
3. Dùng các thuốc chữa bệnh triệu chứng.
4. Bù nước và điện giải ( Khi mất nước và điện giải ), cho thuốc lợi tiểu, tăng cường chức năng gan.
5. Chống bội nhiễm ( nếu có ), nhưng cần phải lựa chọn kháng sinh thích hợp để đảm bảo an toàn.
6. Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng và hộ lý đối với các trường hợp dị ứng thuốc nặng.
VII. Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ :
1. Xử trí ngay tại chỗ :
* Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên !
( Thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi )
* Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
* Dùng thuốc :
- Adrenalin là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
Adrenalin dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau :
· ½ - 1 ống ở người lớn.
· Không quá 0,3 ml ở trẻ em [ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg ].
· Hoặc Adrenalin 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
- Tiếp tục tiêm adrenalin liều như trên 10 – 15 phút / lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường.
* Ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15 phút / lần. ( Nằm nghiêng nếu có nôn )
Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm adrenalin dung dịch 1/10.000 ( pha loãng 1/10 ) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.
2. Các biện pháp khác :
Tùy theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau :
* Xử trí hô hấp
Tùy theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây :
- Thở oxy mũi, thổi ngạt
- Bóp bóng ambu có oxy.
- Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo. Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
- Truyền tĩnh mạch chậm Aminophyllin 1mg/Kính gửi/giờ hoặc terbutalin 0,2 mcg/kg/phút.
Có thể dùng :
- Terbutaline 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10 kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.
- Xịt họng terbutalin, salbutamol mỗi lần 4 – 5 nhát bóp, 4 – 5 lần trong ngày.
* Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch.
Adrenalin để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,1 mg/kg/phút, điều chỉnh tốc độ theo huyết áp ( khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55kg ).
* Các thuốc khác :
- Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ 4 giờ hoặc :
- Hydrocortison hemisuccinat 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch ( có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở ). Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng ( gấp 2 – 5 lần ).
- NaCl 0,9% 1 – 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.
- Diphenhydramin 1 – 2 mg, tiêm bắp hay tĩnh mạch.
3. Điều trị phối hợp :
- Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa.
- Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
* Chú ý :
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi ( vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm ).
- Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và adrenalin, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin ( hoặc máu nếu mất máu ) hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.
- Điều dưỡng viên có thể sử dụng adrenalin dưới da theo phác đồ khi y, bác sĩ không có mặt,
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết !
