Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Bệnh nấm móng

1.Đại cương

 1.1. Đai cương về cấu tạo móng:

Móng mọc trực tiếp từ biểu bì (epidermis) và được cấu tạo bởi nhiều lớp chất đạm cứng như sừng gọi là keratin. Keratin cũng là thành phần căn bản của tóc và lớp ngoài cùng của da. Móng không có tế bào sống và mọc ra từ một nhóm tế bào đặc biệt gọi là gian bào (matrix) có nhiều mạch máu, nằm dưới quầng móng (lunular). Quầng móng hình bán nguyệt, mầu trắng, nhìn rất rõ ở ngón tay cái. Khi lớp gian bào bị hư hao thì móng không mọc ra được. Khác với xương, calcium không có ảnh hưởng tới sự tăng trưởng của móng.

Vào tháng thứ tư của thai kỳ, thai nhi đã bắt đầu có móng trên đầu ngón chân ngón tay. Móng tăng trưởng liên tục suốt đời người chứ không giống như tóc, mọc ít năm, tạm ngưng một thời gian rồi mọc tiếp.

Sau đây là các đặc tính của sự mọc móng

- Móng mọc hướng ra đầu ngón tay, ngón chân, chứ không mọc thẳng đứng như tóc. Nguyên do là có một lớp da bao quanh chân móng, khiến cho sự tăng trưởng giới hạn hướng về phía trước.

- Mỗi ngày móng tay dài ra khoảng 0,1mm tức là từ 3 đến 5 mm mỗi tháng. Móng tay mọc nhanh hơn móng chân tới 2 hoặc 3 lần. Thời gian cần và đủ để thay mới trọn vẹn một móng là < 6 tháng.

- Móng mọc chậm ở người cao tuổi, mọc nhanh hơn ở phụ nữ có thai, nam giới và người tuổi trẻ.

- Móng ở ngón tay dài mọc nhanh hơn ở các ngón tay ngắn, có thể vì dễ bị chấn thương. Do đó móng ngón tay giữa mọc nhanh, trong khi đó móng ngón tay cái mọc chậm.

- Móng mọc nhanh ở bàn tay thuận, hay dùng, vì máu huyết dồn tới nhiều.

- Vào mùa hạ, móng mọc nhanh hơn so với mùa đông, vì mùa hạ tay chân cử động nhiều, máu tới nhiều. Tương tự, vào ban ngày, móng mọc nhanh hơn về đêm.

- Các chấn thương nhỏ vào móng, như cắn móng sẽ kích thích móng mau lành, do đó móng mọc dài ra nhanh hơn. Tương tự như khi liên tục bị cọ xát, da sẽ tạo ra lớp tế bào chai rắn.

- Suy dinh dưỡng, nóng sốt, bệnh trầm trọng sẽ trì hoãn sự tăng trưởng của móng.

- Móng mọc nhanh ờ người bị bệnh cường tuyến giáp.

- Ngón tay gõ trên bàn phím máy vi tính, máy chữ, phím đàn dương cầm đều kích thích móng mọc nhanh.

- Khi chết móng không còn mọc tiếp tục được, trái với điều mà một số người lầm tưởng, Thực ra, vì lớp da ở chân móng co lại nên móng người chết nom có vẻ như hơi dài ra.

1.2.Nấm móng: Là bệnh mãn tính và thường gây biến dạng móng. Sự nhiễm nấm ở móng thường không theo qui luật đồng dạng hay đối xứng và thường được thấy bị nhiễm ở một hoặc hai móng. Nấm móng là sự phá hủy móng tay, chân (nhưng hiếm khi tất cả) do nhiễm nấm gây nên.

         Móng chân hay bị hơn bởi vì mang giầy chật làm cho móng ẩm ướt và đây là môi trường thuận lợi cho nấm phát triển. Ngược lại, ở người làm nghề mà tay  tiếp xúc thường xuyên với nước như bán nước giải khát,công nhân hải sản, nội trợ …thì móng tay hay bị hơn.

         Bệnh nấm móng thường khó điều trị, đòi hỏi thời gian điều trị dài 12-18 tháng và bệnh hay tái phát. Nấm móng tay dễ điều trị hơn nấm móng chân. Các thuốc điều trị nấm móng có nhiều tác dụng phụ, vì vậy phải được bác sĩ chuyên khoa da liễu khám, chỉ định và theo dõi điều trị. Thậm chí khi đã điều trị hết nấm móng, bệnh vẫn có thể tái phát ngay sau khi ngừng thuốc chống nấm toàn thân một thời gian ngắn. Do vậy thuốc bôi chống nấm có thể dùng duy trì sau khi đã dùng thuốc chống nấm toàn thân.

2.Nguyên nhân

- Nấm mốc (Seopulariopsis, Hendersonula...)

- Do nấm hạt men (Candida albicans): tổn thương là những biến dạng trên bề mặt của móng, bề mặt trở nên sần sùi, gồ ghề mất đi vẽ trơn láng bình thường, có thể có nhiều chất bẩn đóng phủ lên. Một đặc điểm quan trọng là tổn thương từ phía trong mầm móng tiến ra ngoài bờ tự do và quanh móng cũng bị sưng đỏ, có mủ, bóp rất đau. 

- Do nấm sợi tơ (Dermatophytes): thương tổn trên bề mặt của móng cũng giống như do nấm hạt men nhưng bắt đầu từ bờ tự do và tiến vào phía trong mầm móng và thường là không có viêm quanh móng.

3.Cách lây truyền 

         Nấm móng thường xuất hiện trên những móng đã bị chấn thương trước đó. Những chấn thương thường là: vi chấn thương ở móng, mang giầy chật.

 Có thể lây từ người này qua người khác bởi vì nấm có thể sống được trong không khí ẩm, đất nên người đi chân đất dễ bị. Nhiễm nấm cũng có thể xảy ra trong buồng tắm, bồn tắm, phòng thay đồ hoặc khi làm móng, cắt móng chung với người bị nấm móng.

           Nấm móng là một bệnh thường thấy ở những người làm việc tiếp xúc với nước thường xuyên như: nội trợ, chùi rửa hồ bơi, phục vụ phòng khách sạn, người làm nghề bán nước giải khát, rửa xe, chăn nuôi ,bán tôm cá... Những người ra mồ hôi nhiều khi làm việc hoặc chơi thể thao. Người có tiền căn nấm tay chân, nấm bẹn, làm móng tay, móng chân, người > 65 tuổi,   Bệnh nội khoa, thiếu máu nuôi tay chân, tiểu đường, suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS)

4. Các biểu hiện trên lâm sàng:

           Nấm móng thường không có triệu chứng gì đặc biệt mà chủ yếu là móng bị mất độ bóng, giòn và quá sâu. Chất móng có thể khô và thậm chí xốp. Những mảnh vụn không đều của móng bị bệnh có thể vỡ. Ðể chẩn đoán xác định cần kiểm tra dưới kính hiển vi để xem có những nhánh sợi nấm và đám bào tử nấm không. Bệnh làm móng bị hư hủy xấu xí, có khi nung mủ, đau ảnh hưởng đến năng suất làm việc. Một đặc điểm dễ nhận ra bệnh là trên một bàn tay, chân tổn thương không luôn luôn xảy ra trên tất cả các móng. Thường có các triệu chưng sau:

- Móng bị nhiễm nấm  sẽ có các dấu hiệu sau:

-Móng màu nâu, vàng hoặc có những đốm trắng, có thể có màu đen

-Móng trở nên giòn, dễ gãy, dễ bong, lỗ chỗ

-Tăng sừng dưới móng

-Mùi hôi

-Móng dầy và mang giầy đau

-Khó chịu, gây khó khăn khi đi lại, làm việc

- Bề mặt móng bị xù xì, phủ một lớp vảy mịn như cám, có lằn sọc dọc hay ngang. Chỗ bị tổn thương có màu hơi vàng, hay nâu đen.

- Bên dưới móng cũng có thể bị tổn thương và móng bị tróc.

- Ít khi cả mười móng tay hoặc mười móng chân đều bị bệnh. Trên từng móng, tổn thương tấn công từ bờ vào và không bị viêm quanh móng (nếu do Dermatophytes) hoặc từ gốc móng đi ra và có viêm quanh móng (nếu do nấm Candida).

- Khi viêm quanh móng sẽ rất đau, sưng đỏ và có mủ

           Nhiễm ở phần bên và phần xa dưới móng (DLSO: Distal and lateral subungual onychomycosis), là dạng phổ biến nhất gây loạn dưỡng móng, thường do vi nấm dermatophyte, đôi khi cũng nhiễm thêm nấm mốc (mould) thứ phát.Trắng trên bề mặt móng (SWO: Supperficial white onychomycosis), là dạng đặc trưng của nhiễm dermatophyte do Trichophyton mentagrophytes, thường không phổ biến. Ở phần gốc dưới móng (PSO: Proximal subungual onychomycosis). Xuất phát từ phần gần của móng và thường là thứ phát của viêm quanh móng mãn do các chủng nấm men Candida. Loạn dưỡng toàn móng (TDO: Total dystrophic onychomycosis), là dạng sau cùng của loạn dưỡng móng khi toàn bộ móng bị tiêu hủy do hậu quả của ba dạng nhiễm trên.

5. Chẩn đoán nấm móng.

- Thường bị từng móng một, sau một thời gian lan ra các móng khác.

- Thường bị từ phía bờ tự do ( phía ngoài) lan vào.

- Ban đầu là đốm trắng sau to dần, dần dần móng bị dày lên, trắng, bở ra như lõi sây. Lâu ngày bị ăn vẹt 1/3 -2/3 móng.

- Có thể kèm nấm hắc lào ở bẹn, mông , bàn tay, chân.

- Xét nghiệm nấm dương tính.

6. Chẩn đoán phân biệt

                Chàm móng:Ngoài thương tổn ở da, bệnh chàm cũng có thể gây tổn thương ở móng, đôi khi cũng có một vài trường hợp bị chàm ở móng mà không có thương tổn da. Trong chàm móng, thường tất cả các móng đều bị. Bề mặt móng sần sùi có sọc ngang, có nhửng lỗ nhỏ như bị mối ăn, quanh móng cũng có thương tổn chàm và ngứa. Điều trị: như điều trị bệnh chàm. 

              Vẫy nến móng. Trong vẫy nến tổn thương móng rất thường gặp có thể trong 80% trường hợp. Móng bị biến dạng, tróc lên, bề mặt có những lổ nhỏ, điểm lõm lộ rõ , những đốm thay đổi màu, có những sọc ngang dọc hay đốm trắng mất bóng và quanh móng bị sần sùi do tăng sừng. Móng có khi dày trắng nhưng chắc khó cậy, da có vẩy nến, 10 móng cùng bị một lúc.

              Biến dạng móng do thuốc: khi dùng Fluorouracil trị ung thư có thể làm tróc móng (onycholyse). Đây là biểu hiện của nhạy cảm ánh nắng do thuốc. Dùng thuốc kháng sốt rét tổng hợp và zidovudine để điều trị AIDS có thể làm móng có màu nâu. 

             Bệnh móng do bệnh hệ thống.

             Các dạng khác

- Hội chứng vàng móng: móng bị cong vẹo, móng có màu vàng. Nguyên nhân: tuổi già ở đàn ông, phù hệ bạch huyết, nhiễm trùng hô hấp mãn tính, viêm xoang.

- Móng có những làn sọc dọc, mõng, lỏm trong các bệnh thiếu máu. 

- Móng lỏm xuống trong bệnh thiếu sắt.

- Bệnh tuyến giáp: móng bị tróc, dầy lên. 

- Viêm quanh mong do vi khuẩn: thường ở bệnh nhân làm ruộng vườn. Chân móng quanh móng viêm đỏ sưng, có mủ. Móng nếu hỏng từ gốc móng trở ra.

- Viêm quanh móng do nấm Candia Albicans: thường ở nữ có viêm âm hộ, âm đạo do candia. Quanh móng viêm đỏ sưng tấy, có mủ. Móng bị hỏng từ trong ra. Soi cấy có Candia Albians.

7. Điều trị:

7.1. Thuốc bôi tại chỗ:

- Nhóm azole (ketoconazole, clotrimazole, miconazole, sulconazole, oxiconazole, econazole).

- Ciclopirox Olamine.

- Amorolfine (loceryl).

- Nhóm allylamine (natifine, terbinafine).

- Nhóm các acid (salicylic, undecylenic).

- Nhóm polyenes (nystatin).

 Nếu bệnh nhân chỉ có 1 hoặc 2 tổn thương, chỉ cần dùng thuốc bôi chống nấm (dạng kem, dung dịch, sơn) tại chỗ như dung dịch màu Castellani, salicylic acid 5% hoặc dùng một trong các thuốc bôi sau: kem hoặc pommade Ketoconazole, Clotrimazole, Fluconazole, Itraconazole, Terbinafine, Canesten, Trosyd, Exoderil, Naftin v.v...

Cách bôi: Sau khi rửa và cạo sạch chỗ tổn thương móng, bôi thuốc lên bề mặt móng và quanh móng, mỗi ngày 2-3 lần, ít nhất trong 3 tháng.

Tuy nhiên, đa số những chế phẩm trên không có mấy hiệu quả trên nấm móng, ngay cả khi sử dụng phối hợp với rút móng, do hạn chế tính thấm của tá dược vào móng. Do đó, điều trị bằng đường uống hiện được lựa chọn nhiều hơn.

7.2. Thuốc uống: Sử dụng thuốc chống nấm toàn thân dựa trên 3 tiêu chuẩn

    + Phổ tác dụng của thuốc chống nấm.

    + Dược động học của thuốc.

    + Biểu hiện lâm sàng.

Có thể dùng: Griséofulvine (chỉ có tác dụng trên nấm sợi tơ), Ketoconazole, Clotrimazole, Fluconazole, Itraconazole, Terbinafine,... (có tác dụng trên cả hai loại nấm) nhưng phải có sự chỉ định và hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ có thể dùng thêm các thuốc kháng viêm, kháng histamine hay kháng sinh nếu có thêm các triệu chứng khác.

Trong thời gian dùng thuốc kháng nấm, bệnh nhân cần hạn chế hay tốt nhất là tránh xa rượu, bia và những thức uống có chứa cồn khác vì sẽ gây ra những ảnh hưởng không tốt đối với gan.

- Itraconazole:

        ·Liên tục: 200mg/ngày, trong 6 – 12 tuần

        · Điều trị từng đợt: 400mg/ngày, trong tuần đầu/tháng trong vòng 2 – 3 tháng. Chế độ điều trị từng đợt với Itraconazole 200mg uống 2 lần mỗi ngày trong một tuần, và mỗi đợt cách nhau 3 tuần (2 đợt cho điều trị nấm móng tay và 3 đợt cho điều trị nấm móng chân) cho hiệu quả cao đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu lâm sàng.

- Terbinafine: 250mg/ngày (6 – 12 tuần). (250mg mỗi ngày trong 3 tháng) cũng mang lại thành công, nhưng rải rác có những trường hợp thất bại, đặc biệt khi nhiễm nấm hỗn hợp.

- Fluconazole: 150 – 400mg mỗi tuần, từ 6 – 12 tháng. Fluconazole (150mg một lần mỗi tuần cho đến khi lành bệnh), có vẻ hấp dẫn, tuy nhiên thậm chí với liều 450mg mỗi tuần trong 9 tháng liên tiếp cũng chỉ cho tỷ lệ sạch nấm là 60%.

- Griseofulvin(chỉ có tác dụng trên nấm sợi tơ): 0,5 – 1g/ngày, (6 – 12 tháng).

                 Tháng thứ nhất 2 viên /ngày x30ngày.

                 Tháng thứ hai: Uống cách nhật

                 Tháng thứ ba: Tuần uống 2 ngày.

                  Các tháng sau: Tuần uống 1 ngày

- Phương pháp bảo tồn móng: Cạo gọt chỗ trắng mủn đến khi phương pháp này chỉ định cho các ca chớm bị bệnh. Hàng ngày ngâm móng bị bệnh vào nước ấm pha xà phòng đặc. Sau đó rửa sạch, lau khô móng, băng thuốc chống nấm và tiêu sừng như cồn Iod 10%, mỡ Salixilic, mỡ Arievic

- Phương pháp rút móng bằng phẫu thuật gây tê, dùng dao tách móng bị bệnh ra khỏi nền móng và tổ chức quanh móng sau đó kẹp rút móng đỏ để.

Ưu điểm: giải quyết nhanh

* Nhược điểm: đau, chẩy máu, tai biến do phẫu thuật, sang chấn mần móng làm móng mọc ra sẽ bị xấu, còn sót nấm vẫn tái phát.

7.3.Thời gian điều trị

Thường phải kéo dài ít nhất từ 3- 6 tháng, có trường hợp đến 12 tháng, là thời gian cần để thay trọn vẹn móng mới. Nấm móng là một bệnh tuy không nguy hiểm nhưng làm mất vệ sinh, thẩm mỹ và rất khó điều trị. Vì vậy cần phải điều trị sớm và đúng phương pháp.

8.Dự phòng nhiễm nấm

- Giữ bàn tay, bàn chân luôn luôn khô ráo, sạch sẽ bằng cách đeo găng tay cao su khi tiếp xúc với nước. Tránh ngâm tay chân trong thời gian dài dưới nước. Sau khi làm việc trong môi trường nước, cần rửa sạch, lau khô bàn tay, bàn chân ngay

- Không dùng khăn ướt, không dùng chung khăn với người khác.

- Thay tất, vớ mỗi ngày. Không nên mang tất, vớ từ ngày này qua ngày khác. Nên chọn những đôi tất có chất liệu thoáng và dễ hút ẩm. Mồ hôi bàn chân chính là điều kiện thuận lợi giúp cho các loại vi khuẩn và nấm sinh sôi nảy nở.

- Luôn cắt tỉa móng tay,móng chân cẩn thận, đều đặn, theo dáng các ngón tay-ngón chân, không nên để quá dài.  Không nên dùng chung các dụng cụ cắt tỉa móng tay-chân, hạn chế cắt, tỉa, sơn hay ngâm móng chân ở tiệm.

-Thường xuyên rửa bàn tay, bàn chân cẩn thận và lau khô ngay sau khi rửa. Tránh tiếp xúc nhiều với các loại xà phòng, hóa chất.

- Điều trị càng sớm càng tốt.

- Nếu bệnh cứ kéo dài dai dẳng dù đã được điều trị thì nên thay đổi công việc khác nếu có điều kiện.

9. Lưu ý

Phần lớn các trường hợp tổn thương móng đều xuất phát từ việc làm đẹp. Việc giũa móng không đúng cách sẽ làm đầu móng tưa ra. Trong tình trạng này, vi khuẩn-vi nấm có điều kiện dễ dàng xâm nhập gây nấm móng, hư móng.                            

Thường các bạn gái dùng móng giả nhằm khỏa lấp khiếm khuyết của móng thật (tiện thể làm điệu luôn như tô vẽ, gắn “phù điêu”). Móng giả được gắn lên móng thật bằng keo hoặc “xi măng” đặc biệt, khi cần bóc ra phải dùng dung dịch trung hòa chất kết dính. Dùng chất tẩy rửa móng thường xuyên gây khô móng. Các loại hóa chất này kích ứng những phần da quanh móng gây viêm, ngứa, dị ứng và làm móng ngày càng vàng, mỏng dần, mất đi độ bong cũng như mất đi lớp bảo vệ móng và rối loạn dinh dưỡng. Đối với người có làn da nhạy cảm, việc dùng một số loại hóa chất để lót móng, sơn móng còn gây kích ứng da xung quanh. Khi sơn móng, đắp móng giả, cần phải để móng có thời gian nghỉ vì nếu làm liên tục lâu ngày sẽ gây thoái hóa móng. 

Nếp gấp trong của móng có 1 phần da nhỏ xíu bò lên trên đĩa móng gọi là lớp biểu bì (cuticle). Đây là phần rất quan trọng có nhiệm vụ ngăn chận nước, hoá chất, hoặc vi trùng xâm nhập vào trong nếp gấp trong và mầm móng. Tiếc thay những người làm nghề móng tay hoặc những người có thói quen khượi móng tay hay cạo bỏ, dung một số hóa chất để tẩy rửa phần da này và đã làm cho móng mất lớp biểu bì bảo vệ. Khi làm móng, việc ngâm tay trong nước lâu để làm mềm móng cũng dễ gây bệnh nấm móng hoặc bị lây lan bệnh do dụng cụ không sạch. Với những người có thói quen đi sơn móng, làm móng, tốt nhất là nên trang bị một bộ dụng cụ làm móng riêng để tránh lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng.

Ngoài ra, khi xuất hiện các triệu chứng của bệnh nấm móng, rối loạn dưỡng móng, viêm da dị ứng do tiếp xúc với hóa chất.. như trên, đa số bệnh nhân lại thường tự điều trị bằng cách bôi thuốc có chất corticoid, chà chanh, ngâm rửa móng lâu trong nước. Việc điều trị không đúng này sẽ làm móng bị viêm ngày càng nặng và lan sang các móng khác. Dù do nguyên nhân gì thì việc điều trị cũng rất lâu, kéo dài 3-6 tháng. Bên cạnh đó, bệnh nhân cần phải giữ tay khô, không tiếp xúc với hóa chất, xà phòng và phải kiên nhẫn tuân thủ các biện pháp điều trị.