Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Ung thư tế bào gai

UNG THƯ TẾ BÀO GAI
(Epithélioma spino- cellulaire hay spinaliome).

1-Đại cương
Ung thư xuất hiện ở những vùng da ít được quần áo che: đầu, cổ, bàn tay và cẳng tay, thân trên và chân phía dưới. Nó thường sù sì (exophytic), có thể mọc khá nhanh trong vòng vài tháng, đường kính từ vài ly (millimeter) đến vài phân (centimeter). Nó có màu như màu da thường, hoặc màu nâu đỏ (reddish-brown), màu hồng. Với các ung thư da squamous cell có mức độ phân hóa rõ (well-differentiated, định được bằng cách cắt một miếng ung thư đem thử) và còn nhỏ dưới 2 cm, giải phẫu cắt bỏ là xong, tỉ lệ trị tuyệt lên đến 99 phần trăm.

Tuy nhiên, ung thư squamous cell có thể mọc rất nhanh và chuyển di đi xa (nhiều nhất đến các hạch bạch huyết, phổi và gan). Các ung thư không có mức độ phân hóa rõ (poor cell differentiation), đã ăn sâu xuống lớp da bên dưới, hoặc mọc ở môi và tai hay chuyển di đi xa.
Một khi ung thư đã chuyển di, tỉ lệ trị tuyệt trong vòng 5 năm tụt xuống chỉ còn 34 %. Ung thư hay tái phát và chuyển di nhất trong vòng 3 năm đầu kể từ khi được khám phá và trị liệu.
Loại ung thư tế bào gai (UTTBG) thường phát triển trên một tổn thương sẵn có trên da hoặc niêm mạc hơn là trên da - niêm mạc bình thường. Các tổn thương sẵn có như sẹo phỏng, dày sừng tuổi già, loét da mãn tính, viêm da do phóng xạ, sùi da do arsenic v.v...Đầu tiên thường bắt đầu nhú sừng như mụn cóc, gồ cao có vảy, dần dần phát triển to hơn xâm lấn sâu bên dưới, chung quanh có quầng viêm đỏ, ít di động.
2-Dịch tễ học
Tần số: tỷ lệ mắc bệnh SCC rất khác nhau giữa các nước. Australia là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất 1.332 ca/100.000 dân đối với nam và 755 ca/100.000 dân đối với nữ; vì đây là nước có nhiều người da trắng và phơi nhiễm với ánh nắng mặt trời mạnh. Ở Mỹ khoảng 107 ca/100.000 dân.
Chủng tộc: SCC đứng thứ hai trong ung thư da của người da trắng. Những người gốc Ai-len và Scotlen ở Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất. SCC ít gặp ở người gốc Phi và châu Á.
Giới: SCC xuất hiện nhiều hơn ở nam, có thể do liều tích luỹ UV lớn hơn so với nữ.
Tuổi: khoảng 70 tuổi, ở nhóm nguy cơ cao bệnh biểu hiện sớm hơn.
3-Nguyên nhân
Ánh sáng mặt trời: liều tích luỹ càng cao nguy cơ càng lớn. Thành phần quan trọng nhất của ánh sáng mặt trời gây ung thư da là UVB (290-320nm), nó khởi phát và hoạt hoá bệnh ung thư. Ở động vật thực nghiệm, UVB mạnh hơn 1.000 lần so với UVA (320-400 nm) trong việc gây ung thư.
UV liệu pháp: UV trị liệu để điều trị bệnh vảy nến và một số bệnh da khác có thể gây ung thư da.
Da sáng màu: da typ I và typ II có tỷ lệ cao hơn các nhóm khác.
Bức xạ ion hoá: liệu pháp tia X trong điều trị bệnh trứng cá trước đây, điều trị bệnh Hodgkin và ung thư tuyến giáp có thể gây SCC.
Hoá chất gây ung thư: Asen, các hydrocarbon thơm đa vòng như hắc ín.
Suy giảm miễn dịch.
HPV: typ 5, 6, 8, 11, 16.
Viêm mạn tính: ly thượng bì bọng nước loạn dưỡng (dystrophic epidermolysis bullosa), sẹo bỏng, tổn thương nhiệt, lupus ban đỏ dạng đĩa, lichen xơ teo...
Bệnh da do gen: ly thượng bì bọng nước loạn dưỡng (Dystrophic epidermolysis bullosa), loạn sản thượng bì dạng hạt cơm (Epidermodysplasia verruciformis), khô da sắc tố (Xeroderma pigmentosum), bạch tạng (Oculocutaneous albinism), Porokeratosis (Mibelli type, disseminated superficial actinic type, linear type), nevus tuyến bã (Nevus sebaceous), hội chứng KID (keratitis, ichthyosis, deafness)...
Các yếu tố nguy cơ:
Tuổi ≥50.
Giới nam.
Da sáng (dễ bỏng nắng, không bao giờ hoặc hiếm khi rám nắng).
Địa lý (vùng nhiệt đới).
Tiền sử bị ung thư da không melanoma.
Phơi nhiễm với tia UV (liều tích luỹ cao).
Phơi nhiễm với các hoá chất gây ung thư (như arsenic, hắc ín...).
Phơi nhiễm với bức xạ ion hoá.
Suy giảm miễn dịch mạn tính.
Sẹo mạn tính.
Bệnh da do gen (Genodermatoses).
Nhiễm HPV (Human papilloma virus)

4. Triệu chứng lâm sàng: ung thư tế bào gai luôn luôn xuất hiện trên những thương tổn đã có từ trước, nhất là trên nhóm bệnh da tiền ung thư (Bowen, Paget), hiếm hơn là trên những vùng da có sẹo, viêm mạn hoặc dày sừng ở người già (kératose sénile). Bệnh xuất hiện tự nhiên, sau sang chấn nhiều lần lặp đi lặp lại hoặc sau khi điều trị không thích hợp. Thương tổn lớn lên, lan rộng ra, lớp sừng dày lên, trên bề mặt bị loét, thâm nhiễm sâu xuống dưới, bờ nổi cao lên (những nụ thịt), có quầng đỏ bao bọc xung quanh, có khi xuất hiện dạng như nhú sừng (papillome corné).
Theo Degos, có 3 hình thể lâm sàng.
1.1. Ung thư tế bào gai loét xùi: là hình dạng lâm sàng hay gặp nhất.
U lồi cao hơn, to hơn và cùng một lúc ăn sâu, thâm nhiễm hơn, gắn vào trung bì. Bề mặt khối u không đều, vừa có nhiều nụ thịt, vừa loét, loét đôi khi rất nhiều, độ lớn và bờ rất thay đổi, đáy không đều thành vòm, ít hoặc nhiều xùi và chảy máu, bờ dày cứng và bị lật cong ra, sờ vào thấy bờ cứng chắc thâm nhiễm xuống dưới quá cả giới hạn của thương tổn. Trên bề mặt vết loét rải rác có thể thấy chấm trắng màu sữa, khi ấn vào đùn ra những khối nhỏ màu trắng như một nhân do tế bào loét bị ung thư sừng hoá, nhận thấy rõ khi chiếu ánh sáng Wood. Một vài trường hợp khối u có dạng hình bán cầu, vết loét ở giữa có một bờ xung quanh dày và không đều giống như u sừng gai (kératoacanthome).
1.2. Ung thư tế bào gai lồi cao và xùi: có 2 dạng:
+ U đỏ hoặc hồng, kích thước bằng hạt đậu tròn, cứng giới hạn không rõ, giống như dạng u của ung thư tế bào đáy, nhưng khác vì ở bờ có những vảy tiết màu đen rất dính, khi cạy ra gây chảy máu.

+ Khối u màu trắng hồng gồm những thuỳ nhỏ liên kết với nhau, thường xuất hiện trên những tổn thương viêm mạn tính như lao da,
loét cẳng chân, sẹo bỏng...
Quá trình tiến triển có thể có loét.
1.3. Ung thư tế bào gai nông: ít gặp, giống ung thư tế bào đáy nông; chỉ phân biệt được bằng mô bệnh học.
3. Tiến triển.
+ Ung thư tế bào gai có một khuynh hướng lan rộng và xâm lấn hệ thống bạch huyết, xâm lấn vào tổ chức lân cận, loét phá huỷ phần mềm, sụn xương, mạch máu lớn và các dây thần kinh, nhiễm khuẩn phụ.
+ Di căn hạch xuất hiện sau một thời gian, thay đổi tuỳ trường hợp làm cho tiên lượng xấu.
+ Di căn nội tạng hiếm gặp, thường thấy di căn ở phổi, gan, di căn ở xương ít gặp hơn (gặp trong ung thư tế bào gai dương vật, âm hộ hoặc đầu, cổ).
4. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
+ Chẩn đoán quyết định.
Dựa vào lâm sàng và mô bệnh học: ung thư tế bào gai điển hình là tế bào hình đa giác giới hạn rõ, nhiều nguyên sinh chất, nhiều ty lạp thể, nhiều tổ chức sợi. Có một, hai nhân bắt mầu rõ và có mảng nhiễm sắc. Các tế bào u xếp chồng chất lên nhau tạo thành dạng tế bào lát nối với nhau bằng cầu nối liên bào.
+ Chẩn đoán phân biệt.
- Như bớt xùi, liken sừng, hạt cơm mỡ, hạt cơm thông thường có chân, các u sừng xùi và nhất là sừng hoá do ánh nắng.
- Lao xùi, giang mai III, nấm sâu, viêm da mủ xùi.
- Những thể có nụ nhỏ phân biệt với: u hạt trong viêm da mủ, loét do iốt, Brôm.
5. Điều trị (ung thư tế bào đáy và tế bào gai).

Điều trị không phẫu thuật bao gồm: hoá trị liệu tại chỗ, liệu pháp miễn dịch tại chỗ, photodynamic therapy (PDT), xạ trị liệu và hoá trị liệu toàn thân:
+ 5-fluorouracil (5-FU): có thể điều trị thành công bệnh Bowen. SCC xâm lấn không nên điều trị bằng phương pháp này.
+ Imiquimod: thuốc có hiệu quả trong điều trị bệnh Bowen (liệu pháp đơn độc hoặc kết hợp với thuốc bôi 5-FU). Imiquimod có thể dùng để điều trị SCC xâm lấn, tuy nhiên phương pháp này chưa được phê chuẩn.
+ Photodynamic therapy: dùng để điều trị AKs; ngoài ra còn dùng để điều trị SCCis (tuy nhiên tỷ lệ tái phát là lớn).
+ Xạ trị (Radiation therapy): dùng khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Tỷ lệ khỏi của tổn thương T1 là 85-95%.
+ Hoá trị liệu toàn thân (Systemic chemotherapy): có nhiều loại thuốc khác nhau để điều trị SCC: Capecitabin (Xeloda), 5-FU, đơn độc hoặc kết hợp với interferon alfa.
Phẫu thuật
+ Áp lạnh: phương pháp này nhanh, rẻ tiền. Dùng để điều trị những SCC tại chỗ và AKs.
+ Đốt điện và nạo cu-rét là kỹ thuật đơn giản áp dụng cho những khối u SCC có nguy cơ thấp ở thân người và chi.
+ Phẫu thuật chuẩn với bờ quy ước: những tổn thương nguy cơ thấp (khối u nhỏ hơn 2cm, bờ rõ, không xâm lấn tới lớp mỡ dưới da), vị trí ở thân người, chi thì cắt cách bờ u 4mm; những tổn thương lớn hơn 2cm, xâm lấn lớp mỡ và ở những vị trí nguy cơ cao (giữa mặt, tai, da đầu, sinh dục, tay, chân) thì cắt cách bờ tổn thương 6mm. Độ sâu của vết cắt: phải lấy được lớp mỡ dưới da. Phẫu thuật này có thể bỏ xót những ổ ung thư tại bờ tổn thương do chúng có thể tạo thành những hầm ăn sâu dưới da; hơn nữa tổn thương lại lấy nhiều mô lành hơn mức cần thiết. Vì vậy phẫu thuật này thường áp dụng cho những tổn thương SCC nhỏ ở thân người, chi và cổ.
+ Phẫu thuật Mohs: hiện nay các nhà phẫu thuật thường chọn biện pháp này để điều trị.
+ Cắt bỏ bằng phẫu thuật theo hình elip hay hình thoi.
Những tổn thương ở vành tai, trán, má đều làm phẫu thuật cắt bỏ (những chỉ định cơ bản là: khi kích thước trung bình hoặc lớn phải cắt bỏ cách bờ 4 milimet, kết quả khỏi 95% trường hợp).
+ Dùng laser: áp dụng đối với khối u ở thân mình có kết quả tốt và không để lại sẹo.
+ Những tổn thương nhiều và rộng dùng hoá trị liệu tại chỗ: retinoide hoặc 5-fluoro- Uracin d (alpha) và interferon ahoặc tiêm tại chỗ vào trong thương tổn interferon-  (gamma).
+ Ung thư tế bào gai có thể dùng phóng xạ, quang tuyến liệu pháp (tia X, tia radium) chỉ định trong thương tổn rộng mà phẫu thuật không cắt hết được.
Kỹ thuật cổ điển là quang tuyến X nông lọc ít hoặc không lọc, điện thế 80-100KV.
- Nếu phẫu thuật rồi điều trị quang tuyến: chỉ sử dụng liều độc nhất 1500-2000 renghen.
Nếu đơn thuần điều trị quang tuyến: điều trị kéo dài (mỗi tuần một lần), tổng liều 3000 r/ 3 - 4 lần. Nếu diện tích nhỏ dùng máy Chaoul điện thế 50- 60 KV khoảng cách ngắn. Nếu kích thước nhỏ hơn nữa dùng tia Bucky điện thế 12 KV.
Các trường hợp ung thư tế bào gai rộng, thâm nhiễm, bề mặt xùi to cần điện thế cao hơn 200 KV, điều trị bằng nhiều đợt, mỗi đợt 3 lần chiếu, một tuần một lần 200- 300 r. Tổng liều 4000- 5000 r.
+ Dùng chất đồng vị phóng xạ coban: dùng kim có chất đồng vị phóng xạ cắm vào tổ chức ung thư.
+ Với u vừa phải dùng bôi các dung dịch: podophyllin 25- 30% hoặc colchicine 1%, bôi nhiều lần (hay dùng cho người cao tuổi).
+ Ngoài ra còn dùng đốt điện.

• < Trước
• Tiếp tục >