Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Mày đay

1.Đại cương
Mày đay là một phản ứng viêm của da, có cơ chế phức tạp, trong đó có sự can thiệp của chất trung gian hóa học chính là histamin. tuy là một bệnh da phổ biến, rất dễ nhận biết nhưng lại khó phát hiện nguyên nhân dù đã làm đầy đủ các xét nghiệm.

Ban mày đay gồm các sẩn phù, mảng phù nhất thời, thường ngứa, hay tái phát, cấp tính hay mạn tính. và phù mạch là các vùng phù lớn của da và mô dưới da (phù mạch Angioedema),
Tỉ lệ 15 - 23 % dân số đã từng bị tình trạng này trong đời sống. 
Mày đay mạn chiếm 25 % số mề đay. 
2. Nguyên nhân: 
Có nhiều yếu tố gây bệnh (bên trong, bên ngoài cơ thể, cơ địa) và trên một bệnh nhân, nhiều khi không chỉ có một mà gồm nhiều yếu tố cùng kết hợp.

Thông thường nhất là do thức ăn. Có những loại thức ăn gây dị ứng như sữa, trứng, hải sản, tương, chao, chocolate…

Yếu tố thứ hai là thuốc, các loại thuốc có thể gây dị ứng ngay sau khi dùng lần đầu hoặc sau 1 tuần. Kế đến là do các nộc độc của côn trùng như ong, kiến, sâu bọ…

Các yếu tố kháng nguyên về hô hấp như rơm, rạ, phấn hoa, bụi nhà, lông vũ, nấm mốc…Cũng có thể từ các nguyên nhân gây nhiễm như nhiễm siêu vi, viêm gan siêu vi B, C cũng có thể gây mề đay, nhiễm khuẩn ở bộ phận hô hấp trên, ở tai mũi họng, ở bộ phận tiêu hoá răng miệng, nhiễm ký sinh trùng đường ruột như giun sán, nhiễm nấm ở ngoài da, nội tạng…cũng có thể gây mề đay.Đó là các nguyên nhân gây mề đay thường thấy. Mề đay cũng có thể phát sinh từ các nguyên nhân do tíêp xúc như tiếp xúc với các chất hữu cơ, hoá chất.Ngoài ra cũng có những loại mề đay phát sinh do vận động xúc cảm, do chèn ép chấn động, do tình trạng vật lý như lạnh, nóng hay gió, ánh sáng mặt trời, do di truyền, do các bệnh hệ thống trong cơ thể như bệnh tự miễn lupus đỏ, do bệnh viêm mạch, nội tiết, tiểu đường, bệnh ung thư…cũng có thể dẫn tới mề đay, cũng như các loại bệnh mề đay không rõ nguyên nhân khác.

Một số nguyên nhân

- Thức ăn: Những loại có thể gây dị ứng như sữa, trứng, cá biển, tôm cua, sò, ốc, phô mai, đồ hộp, mắm, tương, chao, sô-cô-la, rượu, bia. Các chất tạo màu thực phẩm và các chất bảo quản thực phẩm.

-Thuốc: Có thể xảy ra ngay sau khi dùng lần đầu hoặc từ 5-10 ngày sau. Nổi mày đay đơn thuần hay có kèm với sốt, đau khớp, nổi hạch... Các thuốc thường gây dị ứng nổi mày đay là Pennicillin (nguy hiểm nhất), Aspirin, thuốc hạ nhiệt, các chất cản quang có chứa iod (trong chụp X - quang), thuốc ức chế men chuyển (điều trị cao huyết áp, suy tim), thuốc gây mê, huyết thanh, vaccin v.v...

- Nọc độc: Ong, kiến, sâu bọ...

- Kháng nguyên hô hấp: Rơm rạ, phấn hoa, bụi nhà, lông vũ, men mốc... Nhiễm: Virus (viêm gan siêu vi B, C). Vi khuẩn (ở tai, mũi, họng; bộ phận tiêu hóa, răng, miệng, niệu sinh dục). Ký sinh trùng đường ruột (giun, sán, giun kim). Nấm (candida ở da, nội tạng).

- Do tiếp xúc (với chất hữu cơ hay hóa học).

- Do các yếu tố vật lý: Nóng, lạnh, tỳ đè, rung xóc, ánh sáng.

- Mày đay do vận động xúc cảm.

- Do hệ thống: Bệnh chất tạo keo (luput đỏ...), Viêm mạch...

- Do Bệnh nội tiết (tiểu đường, cường giáp).- Do Bệnh ung thư.

- Do do di truyền

- Do tự phát (vô căn).

3. Sinh bệnh học:
-Tế bào mast là tác nhân cơ bản trong sự phát sinh bệnh mày đay. Kết quả của sự kích thích tế bào mast là việc giải phóng histamin và prostaglandin từ những hạt trong tế bào chất, những chất này là nguyên nhân của việc hình thành các ban, giãn mạch và phù. Tế bào mast còn giải phóng những chất hoá ứng động bạch cầu cũng có vai trò trong hình thành ban, điều này giải thích tại sao kháng histamin không phải luôn luôn có hiệu quả.
Sự giải phóng các chất trung gian của tế bào mast có thể do cả cơ chế miễn dịch và không miễn dịch. FceRIatrên bề mặt tế bào mast là receptor IgE có ái lực cao, nó gắn với phần Fc của IgE dẫn tới việc giải phóng histamin. Tự kháng thể IgG chống lại receptor này xuất hiện trong 25% bệnh nhân CIU. Các yếu tố khác: aspirin, opioids và adenosin dẫn tới việc thoát bào trực tiếp của tế bào mast qua cách không miễn dịch.
- Tổn thương mề đay cấp trung gian IgE do các chất hoạt tính sinh học từ tế bào Mast và tế bào ái kiềm được giải phóng do kháng nguyên gây nên, các tế bào đó mẫn cảm kháng thể IgE type I tăng mẫn cảm loại quá mẫn. 
- Trong mề đay trung gian bổ thể, bổ thể được hoạt hoá bởi phức hợp miễn dịch làm giải phóng Anaphylatoxins gây nên tán hạt tế bào Mast. 
- Trong mề đay mạn tính histamin được tiết ra từ tế bào Mast ở da là chất trung gian chủ yếu. Các chất trung gian khác gồm eicosanoids và neuropeptides cũng có thể có vai trò một phần trong sự tạo thành tổn thương nhưng đo trực tiếp các chất này không thấy được thông báo. 
- Sự không dung nạp Salicylat, thức ăn, các chất bảo quản thức ăn như benzoic acid, sodium benzoat cũng như một số thuốc nhuộm azo gồm tartrazin và chất vàng hoàng hôn cho là trung gian những bất thường của con đường arachidonic. 
-Mề đay tạo ra do chất trung gian không phải cytokine mà trọng lượng phân tử lớn hơn 1 triệu được nhận dạng là IgG. Nó giải phóng histamine từ cả hai loại tế bào aí kiềm trong máu và tế bào Mast ở da. Đây là một tự kháng thể nó tác động vào cực dưới nối liền IgE của thụ thể độ hấp dẫn cao liền kề. Như vậy tự kháng thể kháng IgE chức năng được nhận biết ở 48 % mẫu huyết thanh bệnhahoặc tự kháng thể kháng FC G RE nhân mề đay mạn tính và sự tương quan dương tính giữa hoạt hoá bệnh đã được chứng minh. Những tự kháng thể này có thể giải thích vì sao điều trị bằng huyết tương tinh khiết, globulin miễn dịch tĩnh mạch hoặc cyclosporin làm đỡ bệnh. Một số mề đay mạn tính có dấu hiệu của bệnh tự miễn tế bào Mast đuợc coi là có sự kết hợp mề đay mạn tính với bệnh tuyến giáp tự miễn. 
- Trong phù mạch di truyền chất ức chế esterase giảm hoặc loạn chức năng dẫn đến tăng hình thành kinin. Hội chứng mề đay, phù mạch tăng bạch cầu ái toan có thể là bạch cầu ái toan máu tăng và giảm cùng với phù mạch và mề đay. Có những biến đổi hình thái trong bạch cầu ái toan gồm phá huỷ và giải phóng các chất bên trong nó vào chân bì, một số protein cơ sở lớn được phân bố tiếp theo sự giải phóng từ bạch cầu ái toan trong dải collagen và tế bào Mast trong chân bì thấy bị tán hạt. 
4. Phân loại:

4.1.Theo thời gian 
4.1.1. Mề đay cấp (< 30 ngày) thường là mề đay lớn phụ thuộc IgE, có nền tảng Atopic, liên quan thức ăn, ký sinh trùng, thuốc, thường kết hợp phù mạch. Mề đay cấp tính thường do các trường hợp dị ứng thức ăn hay dị ứng thuốc, xuất hiện đột ngột, gây những san thương ngoài da, ngứa ngáy, khó chịu. Một số trường hợp nặng hơn có thể gây phù mặt, phù thanh quản, có thể dẫn đến tình trạng khó thở, phải đưa đi cấp cứu.San thương của mề đay cấp tính thường là những sẩn phù. Còn san thương của mề đay mạn tính kéo dài trên 4 tuần, gồm những sẩn phù đơn giản, xuất hiện rồi biến mất nhiều lần. Dùng thuốc chỉ tạm đỡ, nhưng sau đó lại tái phát.

4.1.2. Mề đay mạn (> 30 ngày). ít phụ thuộc IgE, căn nguyên không rõ, 80 - 90 % cho là tự phát, liên quan xúc động thần kinh làm trầm trọng bệnh, không dung nạp với salicylate benzoate, mề đay mạn thường gặp ở người lớn, nữ nhiều hơn nam. Đối với mề đay mạn tính thời gian xuất hiện những tổn thương ngoài da kéo dài từ một tháng. Nguyên nhân đa số là do các tình trạng viêm nhiễm, như nhiễm virus, vi khuẩn, nhiễm ký sinh trùng đường ruột. Mề đay này rất khó điều trị. Có thể dùng thuốc nhưng hết thuốc lại nổi lại.

4.2.Theo nguyên nhân

4.2.1. Mày đay thông thường

Bệnh bắt đầu đột ngột, rầm rộ ở bất kỳ vùng da nào trên cơ thể với những sẩn phù có màu hồng, đặc biệt rất ngứa và có thể hợp lại thành mảng có giới hạn rõ lan rộng khắp người. Sau vài phút hay vài giờ thì lặn mất, không để lại dấu vết. Phát ban có thể lặn ở chỗ này và nổi ở chỗ khác.

4.2.2. Phù mạch (còn gọi là phù Quincke).

Nổi ban đột ngột làm sưng to cả một vùng (mí mắt, môi, bộ phận sinh dục ngoài, niêm mạc...), cho cảm giác căng nhiều hơn ngứa, có thể kèm theo nổi mày đay. Nếu phù ở lưỡi, thanh quản, hầu sẽ gây suy hô hấp, phải xử trí cấp cứu.

4.2.3. Da vẽ nổi

Còn gọi là mày đay giả. Nếu dùng một vật đầu tù xát nhẹ lên da, vài phút sau trên mặt da sẽ nổi gồ lên một vệt màu hồng. Có thể đi kèm nổi mày đay.

4.2.4. Ngoài ra mày đay còn có những dạng khác như sẩn nhỏ, sẩn - mụn nước hay xuất huyết.

Mày đay hay phù Quincke có thể đi kèm với những triệu chứng toàn thân như sốt, đau khớp, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu và nặng nhất là trụy tim mạch (sốc phản vệ) cần phải xử trí cấp cứu.Phù mạch và mày đay được xếp loại trung gian IgE, trung gian bổ thể, liên quan kích thích vật lý (lạnh, ánh nắng, áp xuất) hoặc đặc ứng (Idiosyncrasie). 
4.2.5. Mày đay liên quan. miễn dịch:. 
- Trung gian IgE: thường có nền thể địa dị ứng kháng nguyên thức ăn (sữa, trứng, cá hồi), thuốc men: Penixilin, ký sinh trùng. 
- Trung gian bổ thể, phức hợp bổ thể hoạt hoá gây nên tán hạt tế bào Mast. 
4.2.6. Mày đay vật lý: 
Chứng da vẽ nổi (Dermographism): 4, 2 %, dân bình thường có nó. 
- Mày đay do lạnh thường ở trẻ em và người trẻ, chẩn đoán bằng test áp" cục đá" lên da. 
- Mày đay do ánh sáng mặt trời phổ 290 - 500 nanomet, histamin là một trong các trung gian hoá học. 
- Mày đay cholinergic khi vận động các bài tập thể lực tăng tiết mồ hôi, nổi các mày đay loại sẩn phù nhỏ màu hồng. 
- Phù mạch: áp suất, rung chấn động, tiền sử sưng lên sau chấn động, điều trị bằng thuốc kháng histamin không có hiệu lực, corticoids thì có ích. 
4.2.7. Mề đay do thuốc giải phóng tế bào Mast. 
- Phản ứng không dung nạp (Intolerance) với salicylates, thuốc nhuộm Azo và benzoate. 
4.2.8. Mề đay kết hợp với bệnh tự miễn mô liên kết - mạch máu. Viêm mao mạch mề đay là một dạng của viêm mao mạch da (cutaneous vasculitis) tổn thương mề đay kéo dài hơn 12 - 24 giờ, có thể kết hợp với ban xuất huyết hoặc có thể thấy nhiễm sắc tố do hemosiderin, thuờng kết hợp giảm bổ thể máu và bệnh thận. 
4.2.9. Phù mạch di truyền: rối loạn Autosome trội nghiêm trọng, phù mạch mặt, có lúc phù hầu họng, đau bụng do phù mạch ở thành ruột, bất thường hệ bổ thể, giảm chất ức chế C1 esterase (85%) hoặc chất ức chế loạn chức năng (15 %), C 4 thấp phù mạch do hình thành Bradykinin. 
4.2.10. Hội chứng mề đay - phù mạch tăng bạch cầu ái toan phù mạch nghiêm trọng, có mề đay sẩn ngứa ở mặt, cổ, chi, thân mình kéo dài 7- 10 ngày. Có sốt tăng cân (10- 18 %) do giữ dịch. Các cơ quan không tổn thương, tăng bạch cầu ái toan, tăng bạch cầu 20. 000. - 70. 000. Tiên lượng tốt. 
5. Lâm sàng: Ban mày đay có các đặc điểm sau: 
- Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng không để lại vết tích gì trên da. Tổn thương xuất hiện trong vài giờ hoặc nhiều giờ, sau đó lặn đi, rồi lại mọc lại tiếp đợt khác. 
- Tổn thương là các sẩn phù (sẩn mày đay), kích thước vài mm, 1 - 2 cm, có khi liên kết với nhau tạo thành mảng vằn vèo hình bản đồ kích thước hàng chục cm. Sẩn mày đay là sẩn phù màu hồng hoặc như màu da thường, gồ cao, trên mặt da, giới hạn rõ, nhìn trên bề mặt sẩn phù thấy lỗ chân lông giãn rộng. 
Có khi nhiều sẩn liên kết với nhau thành mảng vằn vèo như bản đồ:Xuất hiện đột ngột,; biến đi nhanh chóng trong vòng một vài giời- một vài ngày, không để lại vết tích gì trên da.Nếu mọc ở vùng da lỏng lẻo như mi mắt, da bìu thì lan to nhanh.Triệu chứng cơ năng: - Thường kèm ngứa, ngứa râm ran, dấm dứt như phải bỏng, có khi ngứa dữ dội. Có khi kèm đau bụng, ỉa lỏng, khó thở ( do ban, ọc ở đường hô hấp).Tiến triển từng đợt vài ngày, có khi tái phát dai dẳng hàng tháng.- Triệu chứng toàn thân: có thể có sốt, khó thở, tăng bạch cầu ái toan trong phù mạch. Có thể có đau khớp trong ban mày đay do viêm mao mạch, loại này ban mày đay không lặn di sau khi xuất hiện 24 giờ. 
Tiến triển và tiên lượng: 
Tiên lượng phần lớn là tốt trừ phù mạch di truyền có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Phù mạch một vùng rộng màu như màu da ở một phần của mặt (quanh mắt, môi, lưỡi) hoặc ở chi kích thước thường 8-10 cm. Phù mạch nếu xuất hiện ở đường hô hấp gây khó thở phải xử trí cấp cứu. 
Một nửa số bệnh nhân bị mày đay tổn thương kéo dài một vài tháng, 20% có khi kéo dài một vài năm.

6. Xét nghiệm: 
-Khám toàn thân nên xét nghiệm loại trừ có bệnh liên quan đến mề đay mạn (lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm mao mạch hoại tử, lymphoma) 
- Mô bệnh học da: phù chân bì và mô dưới da, giãn tiểu tĩnh mạch nhưng không có bằng chứng hư hại mao mạch và nhân, hồng cầu xuyên mạch. Tế bào Mast tán hạt. Viêm quanh mạch chủ yếu lymphocytes, T helper, HLA- DR dương tính. Trong các sẩn phù có chất tiết Selectin E và ICAM - I ở tế bào nội mô mạch máu, VCAM - I ở tế bào quanh mạch. 
- Huyết thanh học: 
Kiểm tra kháng nguyên viêm gan kết hợp 
Đánh giá hệ thống bổ thể. 
Đánh giá kháng thể IgE bằng kỹ thuật RAST 
- Huyết học: Nên làm :Công thức máu;Tốc độ lắng máu; Phân tích nước tiểu; Kháng thể kháng nhân: nếu nghi ngờ viêm mao mạch mày đay; Xét nghiệm phân;Cryoglobulin huyết thanh: Cryoglobulinemia liên quan đến một số dạng mày đay do lạnh; Bổ thể; Chức năng tuyến giáp.
Máu lắng tăng trong mề đay dai dẳng (viêm mao mạch hoại tử Necrotizing vasculitis), giảm bổ thể máu, tăng bạch cầu ái toan nhất thời trong mề đay phản ứng với thức ăn, ký sinh trùng và thuốc. Trong hội chứng mề đay - phù mạch tăng cao bạch cầu ái toan. 
- Siêu âm đồ chẩn đoán sớm tổn thương ruột, phù ruột. 
- Ký sinh trùng học: xét nghiệm phân tìm ký sinh trùng. 
7. Chẩn đoán: 
- Chẩn đoán ban mày đay thường dẽ dàng dựa vào bệnh xuất hiện đột ngột, rải rác toàn thân có các ban sẩn mày đay màu hồng gờ cao có chỗ là các mảng lớn vẵn vèo hình bản đồ, bệnh nhân ngứa nhiều có khi đau bụng, khó thở. 
- Chẩn đoán nguyên nhân gây nên ban mày đay và phân loại mày đay thường khó khăn hơn. 
Vấn đề chẩn đoán thực hành mề đay mạn được trình bầy ở bảng ở cuối bài. Hỏi cẩn thận tiền sử dùng thuốc gồm Aspirin, non- Steroids, nếu nghi ngờ mề đay vật lý có thể làm test thử nghiệm thích hợp. Mề đay cholinergic được chẩn đoán tốt nhất là bài tập thể lực ra mồ hôi và tiêm trong da acetylcholin hoặc mecholyl nó sẽ tạo nên sẩn phù nhỏ. Mề đay do ánh sáng làm test UVB, UVA và ánh sáng khả kiến. Mề đay do lạnh bằng test áp cục đá hay ống chứa cục đá, nước đá sẽ làm xuất hiện mày đay. Nếu mề đay không biến mất sau 24 giờ là viêm mao mạch mề đay và nên làm sinh thiết da. Hội chứng mề đay- phù mạch do tăng bạch cầu ái toan máu có sốt cao, bạch cầu cao (phần lớn là bạch cầu ái toan) tăng cân do giữ nước. 
Phù mạch di truyền có tiền sử gia đình rõ và có đặc tính phù mạch ở mặt và các chi do hậu quả của chấn thương hoặc đau bụng và thấy giảm mức chất ức chế C4 và C 1 esterease và chất ức chế loạn chức năng. 
8. Xử trí điều trị. Tốt nhất là loại bỏ yếu tố gây bệnh nếu biết.- Tránh một số thức ăn, một số thuốc có thể gây dị ứng; Tránh các chất kích thích như gia vị, rượu, trà, cà phê...Trong cơn cấp:* Ăn nhẹ, giảm muối.* Trường hợp gây ngứa, khó chịu nhiều, có thể dùng giấm thanh pha trong nước ấm (một phần giấm hai phần nước) để thoa hay tắm.Đối với mề đay, việc đầu tiên là phải điều trị triệu chứng. Xưa có những loại thuốc trị mề đay có tác dụng phụ gây buồn ngủ. Nay đã có các loại thuốc thế hệ mới. Những trường hợp mề đay đơn giản thì có thể dùng để điều trị. Một số trường hợp cấp tính phải vào cấp cứu, dùng thuốc tiêm.Còn các trường hợp mề đay mạn tính thường có liên quan đến các bệnh lý bên trong cơ thể. Cho nên bệnh nhân cần tìm đến các cơ sở chuyên khoa có đầy đủ phương tiện xét nghiệm để tìm nguyên nhân như viêm nhiễm virus, vi khuẩn, ký sinh trùng
- Loại bỏ, ngừng dùng các yếu tố kích phát như thuốc men, đồ uống, thuốc xông hít. Thuốc -Kháng histamin là vũ khí chính điều trị CIU. Bệnh nhân đáp ứng kém với kháng histamin có thể kết hợp colchicine hoặc dapsone. Có thể dùng một đợt ngắn corticoid ở những bệnh nhân kháng trị trước khi kết hợp với những biện pháp điều trị khác. Có thể kết hợp kháng H1 và kháng H2.
-Thường dùng kháng thụ thể H1 thuốc kháng histamin gây ngủ (Sedating) như Hyđroxyzine (Atarax), chlopheniramin. 4mg 2 viên /. ngày. 
Ban ngày cho dùng nhóm kháng histamin H1 không gây ngủ (non Sedating) như Clarityn, Tefast, Cetirizin 1viên. / ngày. tối cho loại kháng histamin gây ngủ. 
- Các ca nặng khó kiểm soát cho truyền dịch + solumedrol 40 mg 1-2 lọ. ngày hoặc uống Prednisolon 60 mg 2 ngày, 40 mg x 5 ngày, rồi 20 mg x 7 ngày. 
- Các ca nặng tiêm bắp, truyền dịch có corticoid. (solumedron 40 mg hoặc depersolon 30mg 1-2 lọ/ngày) 
- Cho dùng kết hợp kháng thụ thể H2 như cimetidin 400mg 2 lần / ngày hoặc Ranitidin 160mg 2 lần/ ngày. Một số thuốc khác cũng được sử dụng như doxepin, kháng leukotrien v.v..
- Có thể dùng thuốc ổn định tế bào Mast (Zaditen 1 mg 2 viên / ngày) 
-Các ca phù mạch nặng truyền dịch + corticoid, khi cần có thể tiêm bắp adrenalin 1mg 1/2 ống -1 ống. 
Bôi cồn Methol 1%, bôi oxyt kẽm trộn lẫn với mỡ corticoid, không khuyến khích bôi nhiều Corticoid. 
Có báo cáo 1 số ca mày đay cấp và mạn tính kéo dài mà đã trở nên không đáp ứng với Corticoid cho dùng Methotrexat 2, 5 mg 2 viên / ngày, dùng 3 ngày trong 1 tuần, sau 2 tuần bệnh được giải quyết. 
- Dự phòng các cơn nổi mề đay bằng việc loại bỏ căn nguyên thuốc và hoá chất, aspirin, thức ăn, đặc biệt trong mề đay mạn tính tái phát nhưng ít kết quả. 
Prednisolon chỉ định cho hội chứng mề đay-phù mạch tăng bạch cầu ái toan máu. 
Danozol trị liệu dài ngày cho phù mạch di truyền. 
Điều quan trọng là không nên dùng các loại thuốc mỡ bôi ngoài da có chứa corticoid điều trị rất ít hiệu quả mà lại có thể gây biến chứng.Thuốc corticoides (uống hay tiêm) chỉ nên dùng trong điều trị mày đay cấp, nặng, kèm phù thanh quản; Một số trường hợp nổi mày đay do viêm mạch, mày đay do chèn ép không đáp ứng với các thuốc kháng histamin thông thường; Không nên dùng để điều trị mày đay mạn tính tự phát.Đối với mày đay mãn tính: vì thường có liên quan tới các bệnh lý bên trong nên bệnh nhân cần đến bác sĩ chuyên khoa khám, làm thêm các xét nghiệm cần thiết để tìm đúng nguyên nhân và có cách điều trị thích hợp.Chế độ ăn: tránh những thức ăn gây dị ứng, thức ăn chứa nhiều salicylate như khoai tây.
Sau 1 năm 50% bệnh nhân khỏi bệnh.Có Bài tập thể lực hoặc tắm nước nóng làm xuất hiện ban mề đay

• Tiếp tục >