Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Hạt cơm

1.Đại cươngTên khác: hạt cơm thường, mụn cơm, mụn cóc.

Hạt cơm là sự tăng sinh lành tính của da do virus gây khối u ở người (human papilloma virus - HPV). 

2.Dịch tễ học

Tần số: bệnh phổ biến ở khắp nơi trên thế giới. Tỷ lệ ước khoảng 7-12% dân số. Trẻ em trong độ tuổi đến trường, tỷ lệ cao hơn: khoản 10-20%. Bệnh cũng hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch và người giết mổ gia súc.

Chủng tộc: bệnh gặp ở tất cả các chủng tộc. 

Giới: tỷ lệ nam và nữ là ngang nhau.

Tuổi: có thể xảy ra ở tất cả mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở lứa tuổi từ 12 đến 16. Ước lượng có khoảng 20% học sinh và khoảng 10% dân số bị mụt cóc. Những bệnh nhân nhiễm HIV, ghép tạng hoặc đang được hóa trị liệu có tần suất bị mụt cóc cao hơn do hệ miễn dịch suy giảm.

Nguyên nhân: do virus gây khối u ở người (human papilloma virus - HPV). Cho đến nay, người ta thấy có hơn 100 typ HPV, trong đó có những typ có khả năng gây ung thư: 6, 11, 16, 18, 31 và 35.

Hạt cơm thông thường: thường do HPV typ 2,4; sau đó là typ 1, 3, 27, 29, 57.

Hạt cơm bàn tay, bàn chân: thường do HPV typ 1; sau đó là typ 2, 3, 4, 27, 29 và 57.

Hạt cơm phẳng: HPV typ 3, 10 và 28.

Yếu tố thuận lợi cho sự mắc bệnh: Chấn thương nhỏ ở da tổn thương phá vỡ lớp sừng, dùng thuốc ức chế miễn dịch ...Bệnh phát triển trên một số thể địa đặc biệt khi có những điều kiện thuận lợi, hay tái phát thường có liên quan tới suy giảm tế bào T hỗ trợ do suy giảm miễn dịch tế bào. 

Bệnh dễ lây và tự lây nhiễm, lây qua tiếp xúc da-da trong sinh hoạt ở gia đình, trường học như thể dục thể thao. HPV trong khói bụi khi đốt điện, đốt laser có thể lây nhiễm cho nhân viên y tế trực tiếp làm thủ thuật.

Đường lây:

- Trực tiếp do tiếp xúc với mụn cóc (sờ đụng).

- Gián tiếp: qua trung gian đồ dùng, áo quần .Hạt cơm lây truyền do tiếp xúc giữa người với người. Virus gây bệnh không có khả năng lây lan cao lắm nhưng có thể lây nhiễm qua những vết xước nhỏ ngoài da. Cũng bằng cách thức đó, mụt cóc lây lan từ vùng này sang vùng khác của cơ thể. Virus rất hiếm khi lây truyền do tiếp xúc với những vật dụng mà người bệnh đã sử dụng.

-Tự lây nhiễm (“nhảy”) trên bản thân người bệnh: Từ vài mụn cóc lớn ban đầu (còn được gọi là “mụn cóc mẹ”), chúng lây lan sang những vùng da lân cận hay những vùng da bị tiếp xúc trực tiếp (như cào, gãi, cầm nắm) và tạo ra nhiều “mụn cóc con” nhỏ li ti. Những mụn con này sẽ phát triển rồi tiếp tục lây lan theo cấp số nhân.

3.Lâm sàng

3.1.Biểu hiện

Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài từ 1-6 tháng, có trường hợp kéo dài tới 3 năm hoặc lâu hơn nữa. Thường nổi thành các sẩn cứng chắc, riêng rẽ, rải rác ở lưng bàn tay, các ngón tay, dưới rãnh móng, lòng bàn tay, đâù gối. 

+ Ở bàn tay và các ngón tay: hạt cơm thành sẩn tròn cứng chắc, gờ cao hơn mặt da màu hơi hồng hoặc xám hoặc vàng đục, khô cứng dày sừng. Trên mặt có gai nhú, ráp mấp mô, xung quanh không viêm. Hạt cơm không đau, trừ khi ở quanh các móng, dưới móng, ở lòng bàn tay chân. Nhiều hạt cơm có thể cụm lại thành đám, có khi nổi thành dẫy hạt cơm dưới móng đội móng lên, gây đau nhất là khi chạm phải. 

+ Hạt cơm lòng bàn chân: có thể do nhiễm virus ở đất hoặc qua giầy, tất của người có bệnh. Hay nổi ở chỗ tỳ, nhưng có thể ở vùng không tỳ, đi lại và ấn vào rất đau. Hạt cơm ở lòng bàn chân khác hẳn hạt cơm ở lòng bàn tay cả về lâm sàng và mô bệnh học. Dung mao đa dạng, có cái thành u sừng nhân màu vàng đục, đôi khi trong. Ở giữa hơi lõm xù xì có gai nhỏ, có cái thành hạt cứng, khảm sâu vào trung bì ở trên da có da dày sừng như chai, qua lớp sừng có thể thấy hạt cơm như là một đĩa tròn màu vàng đục, phải lấy lớp sừng dày mới lộ rõ hạt cơm. Một đặc điểm là có hiện tương lây lan xuất hiện thêm ngày càng nhiều nếu không điều trị, ấn đau chói, có khi nhiều hạt cơm cụm lại thành một đám dày sừng. 

+ Ở mặt (mí mắt) hạt cơm thường có chân, thành hình các sợi với một đầu dày sừng. 

3.2.Một số dạng hạt cơm

+Hạt cơm thông thường (Common warts, verruca vulgaris): Hạt cơm thường: do HPV type 2 gây nên.Thương tổn là tổn thương sùi ra ngoài bề mặt hình bán cầu hoặc dẹt là sẩn sừng bề mặt xù xì thô giáp đường kính vài mm đến 1- 2cm, ở trung tâm có thể lõm xuống. Bề mặt hạt cơm tăng gai, thậm chí tạo thành rãnh, thành khía. Quanh các đám dầy sừng lại có những đám dầy sừng kế cận tạo thành như miệng giếng. Số lượng thay đổi từ một vài cái đến vài chục cái, đôi khi tập hợp lại.

Vị trí bất kỳ vị trí nào hay gặp ở mu tay và các ngón, ít gặp ở lòng bàn tay, 

ở bàn tay và gối.Hạt cơm thông thường có thể mọc ở một số vị trí đặc biệt:

- Ở dưới lòng bàn chân, dưới móng tay, dưới móng chân khi đụng chạm vào thường gây đau nhói.

- Mụn cóc Mosaic (Mosaic Warts): Bao gồm nhiều mụn cóc nhỏ mọc thành chùm ở gót chân.

- Mụn cóc ở bộ phận sinh dục (Genital Warts): Gặp ở bộ phận sinh dục đàn ông, đàn bà, chung quanh hậu môn, có triệu chứng gần giống như bệnh mào gà. Trong trường hợp có quan hệ tình dục thì dễ bị lây.

+Hạt cơm bàn tay, bàn chân (palmoplantar warts): ban đầu là những sẩn nhỏ, sau đó phát triển sâu vào bên trong. Vì vậy nên những tổn thương này thường đau hơn so với hạt cơm thông thường. Hạt cơm bàn chân: thường gặp là dạng myrmecie (do HPV typ 1 gây nên). 

Tổn thương cơ bản: là một điểm dầy sừng hình tròn sùi vào sâu, đau nhất là khi vận động hoặc đụng chạm vào nó, thường đơn độc hoặc có một vài tổn thương đơn lẻ. Tổn thương dạng đĩa xung quanh vòng bởi một hình nhẫn dầy sừng, phần trung tâm dầy sừng mà bề mặt tạo thành những điểm đen (có thể do mao mạch bị tắc hoặc bị bít bởi bụi). Đây là loại tổn thương thường gặp. 

+Hạt cơm phẳng (Flat warts, verruca plana):

Hạt cơm phẳng: Do HPV type 3,10 gây nên. Đặc trưng bởi những sẩn nhỏ, phẳng, kích thước 1-5mm hoặc hơn, số lượng từ vài đến hàng trăm tổn thương, có thể tập trung thành đám, chúng có thể tập trung thành đường do cào gãi (hiện tượng Koebner). Tổn thương là những sẩn nhỏ hiếm khi nổi cao, màu vàng hoặc màu vàng nhạt, bề mặt bóng, mảnh, thường tập trung thành dải (do khi bệnh nhân gãi hạt cơm có thể mọc theo vết xước gọi là hiện tượng Kobner) hoặc tạo thành mảng, cảm giác thường hơi ngứa. Vị trí : bất kỳ vị trí nào, gặp là mặt, tay, cẳng chân, ưu thế ở mặt mu tay, ngón tay, cánh tay, đầu gối và mặt trước cẳng chân. Thường gặp ở người suy giảm miễn dịch, thương tổn nổi cao hoặc kích thước lớn. Nó tồn tại dai dẳng nhiều tháng hoặc nhiều năm, có thể có dấu hiệu viêm ở xung quanh hoặc có vòng giảm sắc tố.

Sự viêm thường báo hiệu tổn thưong sẽ tự thoái lui

.+Hạt cơm filiformes: Vị trí ưu thế của các hốc tự nhiên (bán niêm mạc) hoặc vùng cổ, vùng mọc râu (tự lây nhiễm bởi cạo râu) thường kết hợp với các tổn thương hình bán cầu, bề mặt bóng. Hạt cơm ở tay được gây ra bởi HPV2 và HPV1 (13%). Hiếm gặp hơn là những tổn thương sùi ở trong hoặc ra ngoài, kết hợp với HPV4 hoặc HPV7.

+Hạt cơm tiết bã. 

Thương tổn là những sẩn phẳng, tròn hay bầu dục, đường kính từ 2 mm đến 20 mm. Bề mặt sẩn bị phủ một lớp mài mỡ màu xám hay nâu đen do chất bả tiết ra nhiều đọng lại. Khi cạo lớp mài ra, phía dưới lộ ra một bề mặt da sần sùi. Vị trí thường thấy ở bụng, lưng, ngực

.4.Chẩn đoán phân biệt với:

- Loạn sừng nang lông (dyskeratose folliculaire: bệnh Darier) là một tật bẩm sinh, biểu hiện bằng sẩn sừng có vảy tiết xám bẩn ở mặt, cổ, bẹn.. 

- Loạn sẩn thượng bì dạng hạt cơm (Epidermodysplasie verruciforme Lewandowsky- Lutz) rải rác hoặc khu trú, có những sẩn nhỏ dẹt, tròn hoặc đa giác, màu đỏ hoặc tím, có vảy sừng khô hoặc mỡ gắn chặt. Bệnh xuất hiện từ bé và kéo dài dai dẳng, có khi biến thành ung thư tế bào gai. Ban đầu Lewwandowsky và Lutz cho là một loạn sản bẩm sinh, hiện nay nhiều tác giả cho là do vi rút. Nhưng cũng còn nhiều tác giả vẫn cho là do một Naevus hạt cơm. 

5.Điều trị

Có rất nhiều cách để điều trị hạt cơm, tuy nhiên hiệu quả thay đổi. Bắt đầu điều trị bằng phương pháp ít đau, rẻ tiền, ít tổn thời gian; khi tổn thương không đáp ứng thì dùng các biện pháp xâm lấn và đắt tiền hơn.

Không điều trị: khoảng 65% hạt cơm tự thoái lui trong 2 năm. Tuy nhiên, một số tổn thương có xu hướng to lên, lan. Biện pháp này áp dụng cho các những bệnh nhân có rất nhiều tổn thương, hạt cơm tồn tại trên 2 năm.

Thuốc bôi:

+ Dùng thuốc phá huỷ tổ chức bệnh: Axit salicylique 10-20%, đây là biện pháp đầu tiên để điều trị bệnh. Bệnh nhân có thể tự bội thuốc tại nhà. Tỷ lệ khỏi khoảng 70-80%. Bôi 2 lần mỗi tuần, rửa sạch sau 6 giờ; Thuốc dán chứa 40% salicylic acid có hiệu quả khá tốt. Cắt một miếng nhỏ và dán kín lên mụt cóc, sau đó dán thêm một miếng băng dính để giữ chặt. Giữ thuốc trong 2–3 ngày. Gỡ thuốc dán và băng dính rồi giũa bỏ lớp mô chết trên bề mặt da bằng giấy nhám. Dùng tiếp một miếng thuốc dán 40% salicylic acid và phủ lại bằng băng dính. Thực hiện nhiều lần như thế cho đến khi mụt cóc biến mất hoàn toàn. Nhiều mụt cóc ở lòng bàn chân biến mất sau 1-2 tháng điều trị. 

+Dung dịch glutiradehyde 20%, axit trichloracetique bão hoà, thận trọng khi dùng phương pháp này ở mặt. Thuốc có thể gây kích ứng nếu chạm phải mô lành chung quanh;

+Axit retinoique dạng crem hoặc nhũ tương trong 3- 6 tuần. Hoặc có thể dùng retinoide tiêm trong tổn thương.

+Dung dịch bléomycine 0,1% tiêm trong tổn thương điều trị các hạt cơm ở da. 

+ Cantharidin.

+ Dibutyl squaric acid (SADBE) và diphencyclopropenone (DCP).

+ Trichloroacetic acid.

+ Podophyllin 15-20%, Collomark, dd duofilm...

+ Aminolevulinic acid (ALA) kết hợp với chiếu ánh sáng xanh để điều trị hạt cơm phẳng.

+ Imiquimod: điều trị hạt cơm thông thường, sùi mào gà.+ Cidofovir.

+ 5-Fluorouracil 

+ Tretinoin: điều trị hạt cơm phẳng, bôi kem Retin A (tretinoin 0. 025%)vào buổi tối. 

+Bôi kem 5 fluorouracil (efudex 5%)ngày 1-2 lần trong 3-5 tuần, bôi bằng đầu tăm bông vào tổn thương, rất tốt khi các phương pháp khác thất bại nhưng có khi gây tăng sắc tố chỗ bôi thuốc dai dẳng

.+ Cắt rồi đắp tinh thể thuốc tím.+ Tỏi sống.

Liệu pháp miễn dịch tại chỗ hoặc toàn thân (lévamyzole) dùng trong trường hợp kháng những điều trị trên, kết quả thay đổi, hoặc tiêm bắp interferon- anpha2.

Tiêm nội tổn thương: khi tổn thương dai dẳng, kháng trị với các loại thuốc bôi, có thể tiêm vào tổn thương: 

+ Intralesional immunotherapy using injections of Candida, mumps, or Trichophyton skin test antigens:tỷ lệ khỏi khoảng 74%.

+ Bleomycin: tỷ lệ khỏi khoảng 33-92%.

+ Interferon-alfa 2, Interferon: tỷ lệ khỏi khoảng 36-63%.(chỉ dùng cho các hạt cơm bầy)

Thuốc toàn thân: khi tổn thương kháng trị hoặc lan rộng thì có thể dùng:

+ Cimetidine.

+ Retinoids

+ Cidofovir

Phẫu thuật: 

Áp ni-tơ lỏng.

Laser CO2, flashlamp-pumped pulse dye laser, Nd:Yag laser.

Đốt điện.

Curettage Mụn cóc lòng bàn chân nếu không muốn nạo bỏ hay đốt điện có thể ngâm nước nóng(113 F) 30-45 phút tuần 2lần, tổng số 16 lần. 

Chiếu UV liều đỏ da 

Đông y: xát lá tía tô.. 

Điểm đặc biệt trong điều trị hạt cơm là có thể dùng tâm lý liệu pháp mặc dù là bệnh do virus, nhưng mất thời gian, hiệu quả không chắc chắn.