Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Các bệnh nấm sâu

CÁC BỆNH NẤM SÂU 

(Deep mycosis-nấm hệ thống systemic mycosis)

BỆNH NẤM CRYPTOCOCCOSIS 

1. Căn nguyên. 

Nấm cryptococcus neoformans, là loài nấm men có nang (capsule) dày. Bệnh còn được mang tên bệnh nấm blastomycose châu Âu. Cryptococcus neoformans có hai chủng là C. neoformans var. neoformans với các typ huyết thanh A và D, C. neoformans var. gattii với các typ huyết thanh B và C. 

Nấm có thể gây bệnh ở người và động vật, xảy ra trên khắp thế giới. Bệnh được phát hiện liên quan đến suy giảm miễn dịch trong nhiễm HIV và ở những người dùng thuốc ức chế miễn dịch. Nấm thường gây bệnh ở da, ở phổi, hệ thần kinh. 

Nấm thường gặp nhiều trong phân chim nhất là phân chim bồ câu. Trong phân chim bồ câu tích luỹ lâu ngày có nhiều nấm vì nấm có tính chịu khô tốt, ngược lại ở phân chim mới ít gặp nấm do các vi khuẩn thối rữa làm tăng pH, C. neoformans ngừng phát triển. 

2. Triệu chứng lâm sàng: 

+ Viêm da: 

- Thường ít gặp. Tổn thương thường xuất hiện ở chân, tay, mặt. Tổn thương là vết loét có ranh giới rõ, hình tròn hoặc đa cung, ở giữa màu đỏ tím, xung quanh có quầng màu hồng, dưới là dịch và mủ. Tổn thương có thể lan rộng rồi có thể hoại tử và thành vết loét nông, tiến triển mạn tính. 

- Tổn thương dạng sẩn cục rải rác kiểu u hạt, đám sùi hoặc u cục gôm, thường ở giữa lõm, bờ có gồ cao, thường có vẩy tiết đen nhạt phủ trên vết loét có rớm dịch và máu, gôm giống như trứng cá hoại tử. Nhưng ở người nhiễm HIV thì tổn thương dạng herpes hoặc như u mềm lây. 

- Tổn thương dạng áp xe mưng mủ, dò và tạo sẹo cầu, nhăn nhúm như trứng cá cụm. 

+ Viêm phổi: nấm có thể xâm nhập vào phổi khi hít phải nấm và gây viêm phổi, khi đó biểu hiện sốt nhẹ, ho, tiết dịch và được phát hiện bằng X quang. 

+ Viêm màng não: 

Khi màng não bị nhiễm cryptococcus thì triệu chứng lâm sàng biểu hiện ban đầu là sốt nhẹ, đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, choáng váng, loá mắt. Khi tiến triển nặng thì đau đầu dữ dội, cứng gáy, sốt cao, rối loạn nhận thức, mất trí nhớ, đôi khi phù gai mắt, liệt dây thần kinh sọ, phù nề, hôn mê, gây tử vong. Ngoài ra, nấm còn có thể gây bệnh viêm màng bụng, võng mạc, gan, xương. 

3. Xét nghiệm chẩn đoán: 

+ Xét nghiệm trực tiếp: nhuộm bằng mực tàu với các bệnh phẩm dịch, mủ từ tổn thương hay cặn ly tâm của dịch não tủy pháy hiện với tế bào nấm men nẩy chồi m, có vỏ dày. Tế bào nấm có thể phát hiện trong tổ chức, khimkích thước 8- 12  nhuộm PAS hoặc methinamin silver. 

+ Nuôi cấy: nấm có thể mọc khi bệnh phẩm cấy trên môi trường sabouraud hay thạch máu, ở 370C khuẩn lạc dạng kem soi có nhiều tế bào nấm men với các chồi nhỏ. 

4. Chẩn đoán phân biệt: 

Cần chẩn đoán phân biệt với lao, các bệnh nấm hệ thống khác và ung thư. 

5. Điều trị: 

Thường phối hợp amphotaricin B với 5 fluorocystosin, có thể dùng fluconazol, itraconazol, ketoconazol. Đặc biệt fluconazol hay được dùng dạng viên và tiêm để điều trị bệnh nấm cryptococcus gây viêm màng não ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV.

BỆNH NẤM SPOROTRICHOSIS 

Còn gọi là bệnh gardener (bệnh của người làm vườn). 

1. Căn nguyên: do nấm Sporotrichum schenckii. Đây là một loài nấm lưỡng dạng (dimorphism). Trong tự nhiên nấm thường sống trong đất và trên các cây vì thế dễ gây bệnh ở người làm vườn, làm ruộng và động vật gậm nhấm. 

Bệnh được mô tả lần đầu tiên ở Mỹ năm 1898 bởi Schencki, sau đó Beurmann(1903) và Ramond phát hiện ở Châu Âu. Năm 1912 Beurmann và Gougerot mô tả chi tiết hình dạng của nấm. Bệnh xuất hiện khắp nơi trên thế giới, chủ yếu ở Mỹ, Mehicô, ngoài ra còn thấy ở Pháp, Liên Xô, Nam Phi. Ở Việt nam cũng xuất hiện bệnh này, thường gặp ở miền Bắc. 

Bệnh nhân thường gặp ở nam giới, khoẻ mạnh, dưới 30 tuổi, ít gặp ở trẻ em, hay gặp ở những người làm vườn, làm ruộng, thợ nề, trồng hoa hoặc bán hoa, những người tiếp xúc với đất, có nhiều trường hợp lây nhiễm trong phòng thí nghiệm. 

2. Triệu chứng lâm sàng. 

+ Thể da- bạch huyết: là thể hay gặp nhất. Khi da, niêm mạc bị xây sát, sang chấn nấm dễ có điều kiện xâm nhập vào da lan truyền theo đường máu hay đường bạch huyết. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi. Thời gian ủ bệnh thường 20-90 ngày. Thương tổn ở da xuất hiện là những gôm, cục sẩn nổi gờ trên mặt da ở những vị trí khác nhau, nhưng phần lớn ở vùng da hở cẳng chân, cánh tay. Đặc biệt gôm sẩn mọc trên đường bạch huyết. Những gôm, sẩn cục phát triển nhanh, lúc đầu thì cứng di động không đau. Sau đó thì mềm thành mủ, thường đau và không di động. Sự hoá mủ bắt đầu từ bề mặt và điểm giữa của gôm dẫn đến gôm mềm nhũn ở giữa còn bờ viền xung quanh thì hơi cứng. Khi chích nặn có ít mủ hơi quánh, màu hơi vàng, không có kén ngòi như viêm da mủ, đây cũng là hình ảnh đặc trưng của bệnh. Tổn thương có thể tiến triển thành áp xe nhỏ hoặc áp xe lớn nằm sâu dưới da, có màu hồng nhạt, khó tự vỡ mủ. Khi chích nặn thì thường đặc quánh như dầu với màu vàng chanh. 

+ Thể da đơn thuần: tổn thương da có dạng sùi như hạt cơm, hay mụn cóc, có thể thành u to nhưng không lan ra mạch bạch huyết. 

+ Thể niêm mạc: tổn thương thường là u nhú dạng mụn cóc có mủ, loét thường xuất hiện ở niêm mạc mũi, họng, miệng, khi đó dễ nhầm lẫn với viêm da do vi khuẩn. 

+ Thể xương khớp: bệnh nhân thượng bị đau, viêm, cứng khớp, chủ yếu khớp lớn như khớp gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay, khớp hông và khớp vai ít bị. 

Thể lan toả: những người bình thường có thể bị sporotrichosis lan toả nhưng hiếm, chủ yếu ở những người suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân thường biểu hiện mệt mỏi, ho, sốt nhẹ, tổn thương thuỳ trên của phổi, có thể ho ra máu, dần dần tạo thành hang ở phổi. Thông thường bệnh nhân có những biểu hiện ở cơ quan khác, đặc biệt ở da và xương, có thể gặp áp xe não, viêm màng não. 

3. Xét nghiệm 

+ Soi trực tiếp: bệnh phẩm là mủ, dịch mủ từ tổn thương nhưng khó phát hiện. Sinh thiết mô rồi nhuộm PAS, GMS có thể thấy những thể sao" asteriod bodies", những tế bào nấm hình oval, hình điều xì gà. 

Nuôi cấy: bệnh phẩm cấy vào môi trường sabouraud ở nhiệt độ 20oC- 26 oC, nấm phát triển sau 3- 7 ngày, khuẩn lạc dạng sợi có màu thay đổi từ kem đến màu đen. Soi dưới kính có những sợi nấm mảnh, có vách ngăn, m đứng thành đámmphía trên có các bào tử đỉnh hình cầu hay hình oval 2-3 x 3-6  trông giống như bình cắm hoa. Trên môi trường thạch dịch chiết tim có 10% máu và m, khi nhuộm gram bắt màu thấymở 37 oC nấm có dạng nấm men tế bào kéo dài 8- 10  có hình dạng đặc biệt gần giống điều xì gà. 

+ Chẩn đoán miễn dịch: test da: dùng 0, 1 ml kháng nguyên sporotrichin đã được pha loãng gấp 2000 lần làm test da, đọc kết quả sau 48 giờ, đường kính nốt sẩn lớn hơn 3 cm là dương tính. Cũng có thể dùng phản ứng ngưng kết, kết tủa hoặc phản ứng cố định bổ thể để chẩn đoán. 

4. Chẩn đoán: 

Chẩn đoán phân biệt: với lao da, giang mai, sẩn do côn trùng, leishmaniasis, phong, Chromoblastomycosis, Actinomycosis và các bệnh nấm sâu khác. 

5. Điều trị: 

Đến nay vẫn được ứng dụng là uống dung dịch iodua kali liều tăng dần từ 2- 4- 6- 12 gam trong ngày, trong nhiều tuần. Với thể lan toả rộng iodua kali không có tác dụng, có thể dùng thuốc chống nấm như itraconazol, ketconazol và amphotericin B trong điều trị. 

BỆNH NẤM BLASTOMYCES BẮC MỸ 

(Bệnh Gilchrist). 

1. Căn nguyên: nấm Blastomycess dermatitidiss, là một loài nấm lưỡng dạng. Theo Denton, Ajello và một số tác giả khác thì loài nấm này sống trong đất nhưng rất ít khi phân lập được nấm này từ đất. 

Bệnh được Gilchrist mô tả đầu tiên năm 1894, đến năm 1896 Gilchrist và Stokes phân lập xác định mầm bệnh là nấm Blastomyses dermatitidis. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, đa số gặp ở người trên tuổi 40, nam gấp 10 lần ở nữ. Bệnh xuất hiện ở Mỹ, chủ yếu ở vùng thung lũng sông Misissippi, còn gặp ở các nước Bắc Mỹ như Canada. Bệnh cũng xuất hiện ở châu Phi. 

2. Triệu chứng lâm sàng. 

Bệnh chia ra: thể viêm da và thể phủ tạng. 

2.1. Thể viêm da: 

Triệu chứng lâm sàng: nấm thường xâm nhập gây ra các tổn thương ở vùng da hở như chân, tay, trán, mặt. Tổn thương trên da thường là một sẩn hay sẩn mủ nông khi bị loét hay vỡ ra làm chảy dịch có lẫn máu và mủ rồi đóng thành vảy tiết. Tổn thương có thể lan rộng thành đám u gai có đường kính vài cm. Viền tổn thương thường tròn hình cung hay vằn vèo, bờ rõ, gồ cao, thành bờ thì dựng đứng, màu đỏ tím. 

Bề mặt của đám tổn thương sùi, có nhiều gai nhỏ giống như hạt cơm. Thỉnh thoảng có cục thịt sùi mềm nằm xen kẽ những đường rãnh, nặn ra mủ. Vùng trung tâm dần dần thành tổ chức sẹo còn vùng ngoài bờ tổn thương vẫn lan rộng và có những cục, những mụn mủ dạng trứng cá. Tổn thương tiến triển mạn tính không gây ngứa, không gây đau, kéo dài hàng chục năm. 

+ Tổn thương trên da có thể xuất hiện nhiều đám vết tròn có gờ cao, u hạt thường là dấu hiệu của bệnh blastomyes toàn thân và hệ thống. 

+ Tổn thương niêm mạc ít gặp. 

2.2. Thể phủ tạng: thông thường nấm có thể gây viêm phổi khi đó có triệu chứng sốt, khó thở, hình ảnh X quang giống như lao kê, dần dần bệnh có thể lan vào da vào não vào xương sống, xương sườn, vào các phủ tạng khác, trừ ống tiêu hoá. Đây là điểm khác với bệnh nấm blastomyces nam Mỹ và bệnh nấm Histoplasma. Bệnh không được điều trị tích cực thường dẫn đến tử vong sau vài năm (90% chết sau 2 năm). 

3. Xét nghiệm 

+ Soi trực tiếp từ mủ trong dung dịch KOH 10% hay nhuộm gram có thể thấy nấm ở dạng tế bào nấm men có kích thước 8- 14- 24 µm. 

+Nấm có thể nuôi cấy phát hiện trên môi trường sabouraud từ các bệnh phẩm, khuẩn lạc phẳng, màu trắng, có lớp sợi men. Dưới kính hiển vi sợi nấm trắng mảnh phân nhánh, đặc biệt có những sợi nấm hình tên lửa và có bào tử dính bên cạnh sợi nấm. 

+Test da và phản ứng cố định bổ thể ít có giá trị trong chẩn đoán. 

+Xét nghiệm tổ chức học trong những tế bào khổng lồ dạng langerhans có tế bào nấm dạng men. 

4. Chẩn đoán phân biệt. 

Chẩn đoán phân biệt với bệnh nấm blastomyces nam Mỹ, histoplasma, lao, leishmania, carcinoma(ung thư tổ chức liên kết), paracocidioides brasilensis. 

5. Điều trị. 

Thường được điều trị bằng amphotericinB liều tối đa 50 mg/ ngày, điều trị từ 4-8 tuần. Có thể sử dụng các thuốc như: Itraconazol (sporal), ketoconazol (nizoral). 

BỆNH NẤM ASPERGILLOSIS 

1. Căn nguyên: 

Chi Aspergillus thuộc lớp nấm bất toàn (Fungi Imperfecti), được chia làm 7 nhóm, có khoảng 100 loài, trong đó có 20-30 loài có thể gây bệnh như A. aureus, A. flavus gây viêm da, A. niger gây viêm tai, phổi, dị ứng, hen, A. nidulans, A. versicolor, A. terreus gây viêm da ở chân, tay, viêm quanh móng, A. keratitis gây viêm giác mạc, đặc biệt A. fumigatus và A. flavus hay gây viêm phổi. 

Phương thức gây bệnh của Aspergillus là đầu tiên có thể gây bệnh ở da sau đó tiến triển gây bệnh hệ thống hoặc ngược lại. Trong một số trường hợp nấm gây bệnh cơ hội có khi có điều kiện thuận lợi như ở người nhiễm HIV/AIDS.. 

2. Triệu chứng lâm sàng: 

+ Gây viêm da: Tổn thương là những đám đỏ, đôi khi hình thành các dát trắng bong vẩy cám như lang ben, hoặc có hình đa cung như nấm da. Trong một số trường hợp xuất hiện các gôm, sùi, áp xe hay vết loét ở da. Người bị AIDS thường hay bị A. fumigatus và A. flavus gây bệnh nấm ở da và ở đầu. 

+ Nấm tai: nấm thường gây bệnh ở ống tai, ống tai sưng nề, vẩy xuất hiện nhiều, hơi ẩm, rất ngứa. Nấm có thể lan ra vành tai, hoặc lan vào trong màng nhĩ, nếu không điều trị kịp thời sẽ gây thủng màng nhĩ. Nấm Aspergillus còn gây bệnh viêm xoang. 

+ Nấm mắt: Aspergillus thường gây viêm hốc mắt rối lan ra nhãn cầu gây viêm loét giác mạc, viêm kết mạc và tuyến lệ. 

Nấm gây bệnh ở hệ thần kinh: thông qua các hốc ở mặt hay hốc sọ, nấm có thể xâm nhập vào bên trong gây viêm tiểu não, não. 

Nấm gây bệnh ở lưỡi với bệnh lưỡi " lông đen", niêm mạc lưỡi thường có màu đen với các nhung mao đen.

Nấm gây bệnh ở tim: thường gây viêm màng trong tim, viêm cơ tim. 

Nấm gây bệnh ở xương: viêm xương, viêm màng xương. 

Nấm gây bệnh ở hệ tiết niệu: chủ yếu là gây viêm bàng quang, viêm niệu quản. 

+ Viêm phổi: ở phổi thường đầu tiên gây viêm phế quản với triệu chứng xuất tiết nhiều đờm, khò khè, trong dịch phế quản có nhiều tế bào nấm, bệnh nhân thường sốt, khó thở, ho, người xanh xao rối dẫn đến viêm phổi với những triệu chứng giống như lao phổi. Bệnh nhân có thể dẫn đến viêm màng phổi, viêm mủ màng phổi rồi lan sang tim. Ngoài ra nấm còn có thể phát triển trong một hang sẵn có tạo thành bướu nấm (funguns ball) ở phôỉ. 

Hen dị ứng do Aspergillus: khi hít phải bào tử trong không khí thường gây ra các triệu chứng hen phế quản dị ứng như khó thở, sốt, ho khan, sút cân, phổi có ran. 

3. Xét nghiệm: 

+ Soi trực tiếp: Bệnh phẩm là vảy da soi trực tiếp trong dung dịch KOH 20% tìm sợi nám, các bệnh phẩm khác (dịch mủ, đờm...) nhuộm gram soi tìm sợi nấm, bào tử. Nếu là nấm nội tạng cần sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học, nhuộm PAS, Methenamine silver thấy các sợi nấm có vách ngăn, phân nhánh thành hai, tạo góc 45o, đôi khi có thể thấy bộ phận sinh bào tử của nấm. 

+ Nuôi cấy: trên môi trường thích hợp để phát hiện nhiễm nấm và định loại nấm. Một vài loài nhậy cảm với cycheximide. Môi trường chuẩn để định loại phần lớn Aspergillus là Czapek (3% sucrose) và malt extract agar. 

Thành phần môi trường Czapek - Dox: 

NaNO3 3 gam. 

K2HPO4 1 gam. 

MgSO4H2O 0, 5 gam. 

KCL 0, 5 gam. 

FeSO4 0, 01 gam. 

Đường kính 30 gam. 

Thạch 15 gam. 

Nước vừa đủ 1000 ml. 

Nuôi cấy ở nhiệt độ phòng, thời gian 7 ngày. 

4. Chẩn đoán phân biệt: ở da cần chẩn đoán phân biệt với sẩn ngứa do côn trùng, viêm da mủ và các bệnh nấm da khác. Bệnh nấm Aspergillus hệ thống cần phân biệt với các bệnh nấm hệ thống khác như blastomycosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis... 

5. Điều trị: thường dùng các thuốc uống như ketoconazol, itraconazol voriconazol, ngoài ra có thể dùng amphotericin B điều trị bệnh nấm hệ thống. Tại chỗ tuỳ trường hợp có thể bôi kem, mỡ có chứa dẫn chất imidazol. 

BỆNH NẤM PENICILLIOSIS. 

1. Căn nguyên. 

Do một số loài penicillium gây nên như P. minatum ; P. citrorosum; P. lengues; P. glaucum ; P. album ; P. mucedo ; P. racemosus; P. exitrosus... thường gây viêm da, móng tay, viêm tai, đường hô hấp, phổi. 

Đặc biệt gần đây loài nấm penicillium marneffei thường xuất hiện nhiều ở bệnh nhân nhiễm HIV / AIDS và được mang tên bệnh đột xuất bất ngờ (emerging pa thogens). Đây là một loài nấm lưỡng dạng (dimorphism), phân lập được lần đầu tiên từ tổn thương gan ở chuột tre (Rhizomys sinensis), một loài động vật rất phổ biến ở Đông Nam Á. Thông thường loài nấm này ít gây bệnh, nhưng nó lại nổi rộ lên gây bệnh ở những người nhiễm HIV, đặc biệt giai đoạn AIDS. Bệnh thường gặp ở vùng Đông Nam á, gần đây có những thông báo ca bệnh ở nam Trung quốc, Hông Kông, Lào, Indonesia... ở Việt Nam cũng gặp một số trường hợp bệnh nhân AIDS mắc bệnh do P. marneffei. 

2. Triệu chứng lâm sàng. 

Cũng như nấm lưỡng dạng có thể gây bệnh lưới nội mô hệ thống ở bệnh nhân HIV, nấm gây viêm da, tạo nên ở da nốt sẩn có nút sừng ở trung tâm giống như bệnh histoplasmosis. ở những người dễ nhậy cảm bị nhiễm nấm thì sốt, giảm trọng lượng, nổi hạch, gan to, lách to, ho khó thở, viêm màng tim, và viêm màng bụng có thể xẩy ra. 

Tổn thương ở da, ở cơ cũng có thể xuất hiện những nốt sẩn giống như u mềm lây, dạng trứng cá mụn mủ, cục, hạt, loét và có áp xe dưới da. 

3. Xét nghiệm: P. marneffei là loại nấm lưỡng dạng, hình thể khác nhau khi nuôi cấy ở nhiệt độ khác nhau. 

Ở nhiệt độ 37 °C hoặc trong tổ chức: nấm có dạng nấm men hình oval (trong tế bào mô và đại thực bào), những tế bào nẩy mầm rất đặc biệt có vách ngăn ở giữa, đây chính là điểm khác với nấm men thực. 

Nuôi cấy trên môi trường sabouraud ở 25 °C khuẩn lạc ban đầu gần như dạng bột mầu xám, sau đó thành mầu xanh vàng hoặc hồng xám, mặt dưới của khuẩn lạc thì có mầu đỏ khuyếch tán vào môi trường. Khi soi dưới kính hiển vi thì trên những sợi nấm có vách ngăn sẽ có bào tử hình thành đính trên cuống dạng hình chai. 

Loài nấm này có nhiều độc tố và có thể gây bệnh ở trong phòng thí nghiệm, cho nên người ta cần lưu ý sự nhiễm của nấm này. 

4. Chẩn đoán phân biệt: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh nám khác, sẩn ngứa do côn trùng, lao da.

5. Điều trị. 

Khi bị nhiễm bệnh cấp tính có thể dùng amphotericin B. Tuy nhiên cũng có thể dùng itraconazol và ketoconazol cũng có tác dụng. Itraconazol có thể dùng điều trị duy trì. 

BỆNH NẤM BLASTOMYCOSIS NAM MỸ 

Tên khác: paracoccidioidomycosis. Bệnh do Lutz (1908) phát hiện lần đầu tiên với tên bệnh là Lutz - Spendora- Almeida, đến 1912 tác giả Spendora đã tìm hiểu rõ căn nguyên gây bệnh. Bệnh xuất hiện nhiều ở các nước Nam Mỹ như Brasil, Chilê, Achentina, Urugoay, bệnh cũng xuất hiện ở Châu Âu, 90% trường hợp bệnh nhân là nam giới, thường ở lứa tuổi 40-50, thường gặp ở người làm nghề nông. 

1. Căn nguyên: là nấm Paracocidioidess brasiliensis, ngoài ra còn hai loài khác là P. teanis và P. cerebriform. Almeida đã xếp loài này vào chi Paracocidioides. Năm 1941 Conant và Howel đặt tên nấm là Blastomyces brasiliensis. Loài này có thể tìm thấy trong đất. 

2. Triệu chứng lâm sàng. 

+ Bệnh ở niêm mạc: thường gặp ở miệng, mũi, họng. Tổn thương ban đầu là những u hạt, sùi trên niêm mạc miệng, lưỡi từ đó lan dần ra tạo thành mảng trợt hay loét, có xen kẽ những đốm đỏ xuất huyết và những đốm màu vàng nhạt. Bệnh có thể lan đến vòm miệng, lưỡi gà và thanh đới. Khi bị bệnh bệnh nhân hay tăng tiết nước bọt, chảy nhiều dãi. 

+ Bệnh ở da: bệnh hay gặp ở mặt, đầu chi hoặc ở thân mình. Tổn thương thường là các sẩn, sẩn mủ, u loét dần dần trở thành u gai, sùi dày sừng. Tổ chức dưới da cũng bị viêm và dẫn đến loét hoại tử sâu, có viền bờ dày tăng sừng. Bệnh nhân thường không đau hoặc đau ít. 

+ Bệnh ở phổi: thường có các triệu chứng như ho, khản cổ, khó thở, khò khè, không sốt. Bệnh cần được kiểm tra bằng chụp X quang, 80% trường hợp phát hiện hình ảnh thâm nhiễm, hình ảnh hạt kê, tổn thương màng phổi. 

Nấm P. brasiliensis còn có thể gây bệnh ở đường tiêu hoá như ở ruột thừa, manh tràng, trực tràng, hay gây viêm xương hoặc viêm thần kinh trung ương. Khi nhiễm nấm toàn thân bệnh nhân có thể tử vong sau vài tháng, khi bị ở da, niêm mạc, hạc có thể sau vài năm nếu không phát hiện và điều trị kịp thời. 

3. Xét nghiệm: 

Soi trực tiếp: bệnh phẩm là dịch từ các u, hạch, dịch niêm mạc hay đờm soi trong KOH 20% sẽ phát m, có chồi kíchmhiện thấy các tế bào nấm men, kích thước lớn đường kính 10-30 m. Có thể nhuộm giêm sa hay nhuộm gram thành tế bào nấm bắt mầu, tếmthước 1-2  bào to, mọc các chồi nhỏ. 

Nuôi cấy: đây là một loài nấm lưỡng dạng (dimorphism) nên ta có thể nuôi cấy bệnh phẩm ở hai nhiệt khác nhau. Khi nuôi cấy ở môi trường sabouraud, môi trường thạch máu, môi trường socola ở nhiệt độ phòng sau 20- 40 ngày khuẩn lạc dạng sợi mịn phát triển, có màu trắng sau chuyển sang màu nâu, quan sát vi thể thấy trên các sợi nấm có bào tử có cuống đính ở m. bào tử màng dày cũng xuất hiện, đôimcạnh sợi nấm, kích thước bào tử 2, 5-6  khi mặt khuẩn lạc hơi nhăn và thỉnh thoảng tạo màu đỏ, sau một thời gian mất màu. Khi nuôi cấy ở nhiệt độ 370 C nấm mọc chậm, có dạng khuẩn lạc nấm men, kiểm m, xung quanh tế bào "mẹ"mtra vi thể tế bào nấm có hình tròn, đường kính 10-16 này có các "tế bào con" nẩy chồi gắn vào, điển hình có dạng như " bánh lái", từ những tế bào con này phát triển tiếp tục mọc chồi tạo thành một chuỗi tế bào. Từ tế bào mẹ có thể xuất hiện 200- 300 tế bào chồi. Giữa pha sợi và pha nấm men thay đổi dễ dàng khi nhiệt độ nuôi cấy thay đổi. 

4. Chẩn đoán phân biệt: cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh nấm hệ thống khác, lao phổi, lao hạch. 

5. Điều trị: 

Thường sử dụng amphotericin B. Ngày nay có thể dùng itraconazol, thuốc có tác dụng và ít độc hại hơn. 

BỆNH NẤM MYCETOMA (MADURAMYCOSIS) 

Là một nhiễm trùng tổ chức dưới da do một số loài nấm và vi khuẩn gây ra khi chúng nhiễm vào sau một chấn thương nhỏ. Các tác nhân này phát triển chậm, tạo thành một đám đan kết chặt chẽ với nhau thành các hạt(granule), có thể lan vào tổ chức liên kết (xương). Tổn thương thường gặp ở chân và được gọi là " Madura foot". 

Bệnh hay gặp ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đơí, cũng gặp ở vùng ôn đới. Bệnh hay gặp ở người làm ruộng, nương rẫy, người chăn gia súc, đi chân đất, hay gặp ở nam hơn nữ (tỷ lệ 3/1 đến 5/1), tuổi 20- 45, những người sống ở nông thôn hay bị những gai đâm, vết xước nhỏ tạo điều kiện cho những bào tử ở không khí hay ở gai xâm nhạp vào cơ thể. Bệnh thường gặp ở chân, có thể ở tay, ngực, mông. 

1. Căn nguyên: 

Các loại vi khuẩn: Actinomadura madurae, A. pelletieri, Streptomyces somaliensis, Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. otitidisvarum, Nocardiopsis dassonvillei. 

Các loại nấm thực: Madurella mycetomatis, M. grisea, Pseudallescheria boydii, Acremonium kiliense, A. recifei, Leptosphaeria tompkinsii, L. senegalensis, Exophiala jeanselmei, Neotestudina rosatii, Pyrenochaeta romeroi, Curvularia lunata, Aspergillus nidulans, A. flavus, Fusarium monniliforme, F. solani, Corynespora cassicola, Cylindrocarpon destructans, Plenodomus avaramii, Polycytella hominis. 

2. Triệu chứng lâm sàng: 

Khi da chân bị xây sát nấm dễ xâm nhập gây nên tổn thương. Khoảng 70% trường hợp bệnh ở chân, chân trái nhiều hơn chân phải. Tổn thương cơ bản là những đám hạt, cục to nhỏ không đều, gồ ghề trên mặt da kèm theo sưng, phù nề vùng da tổn thương, sau đó dần dần xuất hiện các lỗ dò chảy dịch vàng lẫn mủ đục. Đôi khi có các hạt màu vàng, trắng, nâu, đen hay hơi đỏ phụ thuộc vào từng loại nấm gây bệnh. Khi không điều trị kịp thời bệnh sẽ lan xuống sâu, vào xương dẫn đến xốp xương. Bệnh có thể kéo dài hàng chục năm làm cho bệnh nhân bị suy kiệt dẫn đến tử vong. 

3. Xét nghiệm: 

Soi trực tiếp: lấy dịch mủ soi trong dung dịch KOH 20% thấy các đám hạt m, hình tròn. Nếu thấy các sợi nấm mảnh, dường kính dưới 1mđường kính có thể 15 m thì đó là vi khuẩn Actinomyces, nếu thấy các sợi nấn to, thô, đường kính lơnm m thì đó là nấm nhóm Eumycetes.m2-4  

Mô học: sinh thiết tổ chức nơi tổn thương rồi nhuộm PAS hoặc methenamin silver để phát hiện nấm. 

Nuôi cấy: nếu như soi trực tiếp phát hiện nấm Eucomycetis, thì cấy lấy các hạt nấm đem rửa trong dung dịch nước muối và kháng sinh rồi cấy vào môi trương Sabouraud có kháng sinh, nhưng không có cycloheximid, để ở nhiệt độ 250 C và 370 C, tốt nhất là lấy được bệnh phẩm sinh thiết ở lớp sâu để tránh tạp khuẩn. Các nấm gây bệnh thuộc lớp nấm bất toàn (Fungi Imperfecti) hoặc nấm túi (Ascomycetes, nấm mọc chậm, tạo bào tử túi và bào tử đính (conidia) moi trường nghèo chất dinh dưỡng như môi trường bột ngô, môi trường thạch- khoai tây, dextrose kích thích tạo bào tử. Nếu soi thấy vi khuẩn, môi trường nuôi cấy có thể là thạch máu, Sabouraud hoặc môi trường dịch chiết tim (BHI), môi trường Lowenstein, nuôi cấy ở nhiệt độ 25 và 370 C. 

4. Chẩn đoán phân biệt: với lao da, u da, các bệnh nấm khác. 

5. Điều trị: 

Nếu mầm bệnh là vi khuẩn Actinomycetes thì dùng kháng sinh như sulfonamide, dapson, co-trimoxazole, streptomycin. Các dẫn xuất penixilin hay sulfadiazin 3-8 gam/ ngày trong 3- 4 tháng. Nếu mầm bệnh là nấm Eumycetes dùng các thuốc chống nấm nhóm imidazol như ketoconazol, itraconazol, voriconazol. Trong một số trường hợp kết hợp ngoại khoa cắt bỏ phần hoại tử, thậm chí phải 

+ cắt cụt chân kết hợp dùng thuốc. 

BỆNH NẤM ACTINOMYCOSIS 

1. Căn nguyên: 

Bệnh được Nocard và Lucet phát hiện năm 1888. Căn nguyên gây bệnh là một số loài Actinomyces như A. wolfisrali và Actinomyces là vi sinh vật nằm giữa vi khuẩn và m), có khi tạo ramnấm, hay tạo ra các sợi nấm giả, đường kính rất nhỏ (dưới 1 các sợi dạng tia nên có tên là " nấm tia" hay xạ khuẩn, bắt mầu gam (+). Actinomyces thường sống hiếm khí, nhậy cảm với một số kháng sinh, thường có mặt ở thực vật, đất, nước. Trên cơ thể người thường xuất hiện ở da, miệng, gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi. 

2. Triệu chứng lâm sàng: 

Bệnh ở da, niêm mạc: khi niêm mạc hay da có vi chấn xây sát Actinomyces dễ lây nhiễm và phát triển gây bệnh. Mầm bệnh có thể qua thức ăn, ngũ cốc gây bệnh ở niêm mạc miệng, lưỡi, họng, thực quản... Mặt khác mầm bệnh có thể thường trú ở răng sâu, cao răng hay răng giả, khi có điều kiện thuận lợi (nhổ răng) bệnh xuất hiện. 

Bệnh ở vùng cổ, mặt, ngực, bụng: tổn thương da ở các vùng này thường thứ phát sau các ổ viêm tổ chức dưới da ở cổ hay hàm. Ban đầu xuất hiện một hay nhiều cục ở dưới da, thường cứng chắc, không đau, gắn với nền sâu, sau dính với mặt da trên, thường có màu hồng, sau dần dần thành gôm mềm, nhũn ở giữa và dò mủ. Các cục có thể cụm lại thành một mảng, màu đỏ tía, có chỗ mềm có chỗ cứng chắc, xuất hiện những lỗ dò ngóc ngách chảy dịch nhiều, có mủ và máu. Trong mủ thường có các hạt nhỏ, lổn nhổn màu vàng đục. Bệnh thường tiến triển chậm, dai dẳng, không điều trị kịp thời bệnh ngày càng lan rộng, ăn sâu xuống đến tận xương có thể phát hiện bằng X quang, lan vào phủ tạng, đặc biệt không có hạch. 

Actinomyces ở phổi: có khoảng 10% bệnh nhân bị nấm ở phổi do hít phải mầm bệnh. Nấm phát triển ở vùng rốn phổi, từ đây bệnh có thể lan ra màng phổi rồi ra da ngực. Phát bệnh bệnh nhân thường bị sốt, khó thở, suy hô hấp. Tổn thương phát triển làm da ngực bị sưng nề, xuất hiện các lỗ dò chảy dịch trong có lẫn các " hạt nấm " nhỏ, màu vàng. Phát hiện bệnh có thể chụp X quang, tổn thương thường ở nửa dưới của phổi, ở rốn phổi, đôi khi có tràn dịch màng phổi. 

Bệnh nấm đường tiêu hoá: mầm bệnh xâm nhập qua đường tiêu hoá. Actinomyces hay tập trung ở vùng ít nhu động như manh tràng, ruột thừa, dễ gây viêm những cơ quan này. 

Ngoài ra nấm còn có thể gây bệnh ở thận, gan, bệnh phụ khoa, hệ thần kinh. 

3. Xét nghiệm: 

Soi trực tiếp: bệnh phẩm là dịch từ lỗ dò, dịch niêm mạc nơi nghi nhiễm nấm, soi trong KOH 20% hay nhuộm gram. Thấy các " hạt nấm " gồm nhiều sợi mảnh, nhỏ chằng chịt như rễ cây, xung quanh có các sợi toả ra như các m, không có vách ngăn, bắt màu tímmtia. Đường kính các sợi thường nhỏ dưới 1  gram (+). 

Nuôi cấy: bệnh phẩm có thể nuôi cấy ở trên môi trường BHI, môi trường Bouillon, để ở nhiệt độ 370 C trong điều kiện yếm khí, nấm có thể phát triển sau 8- 10 ngày. 

Mô học: có thể sinh thiết khi nghi nhiễm nấm ở các cơ quan, nhuộm PAS hay hematoxylin- eosin sẽ quan sát thấy nấm. 

4. Chẩn đoán phân biệt: cần chẩn đoán phân biệt với cốt tuỷ viêm xương hàm, lao, viêm ruột thừa, u ác tính. 

5. Điều trị: 

Có thể dùng các loại kháng sinh như penixilin hàng triệu đơn vị trong 30- 50 ngày. Có thể kết hợp dùng metronidazol 0, 25g x 3 viên/ ngày hàng tháng. Có thể kết hợp phẫu thuật và chiếu tia rơn ghen. Trong điều trị cổ điển thường dùng kaliiodua uống 6-12 gam/ ngày hoặc kết hợp sulfamid với kháng sinh.