Bệnh vẩy nến
- Chi tiết
- Chuyên mục: Bệnh da do miễn dịch, di truyền
- Được đăng ngày 22 Tháng ba 2013
- Viết bởi Super User
- Lượt xem: 9836
1-Đại cương.
Vẩy nến là một bệnh da khá thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 1,5% - 2% dấn số. Chủ yếu là nổi các thương tổn da, có thể kèm với ngứa. Diển tiến rất dai dẳng, tái đi tái lại rất khó điều trị khỏi hoàn toàn, không gây các biến chứng nặng, không trực tiếp gây tử vong nhưng có thể gây biến chứng viêm, đau và biến dạng khớp xương.
Vẩy nến có thể xãy ra ở mọi tuổi, cả nam lẫn nử. Chủng tộc: tần suất bệnh thấp ở một số vùng như Nhật, Tây Ấn, Eskimo. Bệnh rất ít hay không có ở người da đỏ Bắc và Nam Mỹ.
2. Dịch tễ và những yếu tố liên quan đến phát sinh, phát triển bệnh:
Yếu tố di truyền:Có hai kiểu bệnh rõ ràng trong vẩy nến: kiểu khởi phát sớm và kiểu khởi phát muộn. Vẩy nến khởi phát sớm thường gặp ở độ tuổi 16-22. Loại này có diễn tiến bất ổn và khuynh hướng lan rộng toàn thân. Loại này có liên quan mạnh đến tính di truyền. Trái lại, vẩy nến khởi phát muộn thường gặp ở độ tuổi 57-60. Loại này thường nhẹ và khu trú. Loại này thường ít có liên quan mạnh với tính di truyền như loại khởi phát sớm.
Yếu tố ngoại sinh:Nhiều yếu tố môi trường cũng góp phần trong sinh bệnh học của vẩy nến. Các yếu tố ngoại sinh như chấn thương, stress, bỏng nắng, phẫu thuật, thuốc và nhiễm trùng làm khởi phát bệnh ở những người có sẵn yếu tố di truyền tiềm tàng. Các yếu tố này còn làm bệnh nặng thêm hoặc tái phát nặng nề.
3-Sinh bệnh học miễn dịch của vẩy nến
- Bệnh sinh còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, song hầu hết các tác giả cho vẩy nến là bệnh da di truyền, bệnh da do gen. Yếu tố di truyền (genetic factor) được thừa nhận, dưới tác động của các yếu tố khởi động (như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học vật lý...) gen gây nên bệnhvẩy nến được khởi động và sinh ra vẩy nến. Yếu tố di truyền chiếm 12, 7% (theo Huriez) và 29, 8% (theo Bolgert) di truyền trội độ xuyên 60%. Ngày nay người ta cho rằng vẩy nến là bệnh da di truyền, gen gây nên bệnh vẩy nến nằm trên nhiễm sắc thể số 6 có liên quan HLA- DR7, B13, B17, B37, BW 57, CW6...Dưới tác động của các yếu tố gây bệnh (yếu tố khởi động, yếu tố môi trường) như stress, nhiễm khuẩn, chấn thương cơ học, vật lý, rối loạn nội tiết, các thuốc... gen này được khởi động dẫn đến tăng sản tế bào biểu bì sinh ra vẩy nến.
- Vẩy nến là một bệnh có cơ chế miễn , IL 1, ILµdịch, vai trò của lymphô T hoạt hoá, các cytokines, IGF1, EGF, TGF 6, IL 8, nhóm trung gian hóa học eicosanoides, prostaglandine, plasminogen mà hậu quả cuối cùng là dẫn đến tăng sinh tế bào biểu bì, tăng gián phân sinh ra vẩy nến. Người ta thấy bất thường về lymphô T (chủ yếu T4 và T8) có rất nhiều tế bào lymphô T xâm nhập vào da vùng tổn thương, tế bào TCD 8 có ở lớp biểu bì, tế bào TCD4 có ở lờp chân bì, thoát bạch cầu đa nhân trung tính từ nhú bì lên biểu bì, có vai trò của một số cytokines, IGF1 trong sự tăng trưởng biểu bì, dẫn liên quan đến sự tăng và truyền các tín hiệu gián phân trong vẩy nến, EGF, TGF trưởng và biệt hoá các tế bào sừng (keratinocyte), có vai trò của IL1, IL6, IL8, nhóm trung gian hoá học eisaconoides, prostaglandin, plasminogen, vai trò các lymphô T hoạt hoá, tăng lymphokines, tăng sinh biểu bì hoạt hoá quá trình vẩy nến.
- Vẩy nến được xem như một tình trạng tăng sinh quá mức của các keratinocyte ở thượng bì dưới sự kích thích của các lymphocyte ở bì. Cơ chế chính xác và dây chuyền tương tác giữa các keratinocyte và các tế bào miễn dịch vẫn chưa được hiểu một cách đầy đủ. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng cho thấy các tế bào T hoạt hóa là những chất điều chỉnh miễn dịch chủ yếu trong sinh bệnh học của vẩy nến. Thoạt đầu, các tế bào T hoạt hóa xâm nhập vào lớp bì ở vùng da tổn thương nhờ các phân tử kết dính tế bào và cytokine tiền viêm interleukin-8 (IL-8). Đa số tế bào T ở thượng bì là loại CD4+helper. Các tế bào T bị kích hoạt bởi các tế bào nhận diện kháng nguyên. Quá trình này sản xuất ra nhiều loại cytokine. Các tế bào T sản xuất IL-2 và interferon-y (INE-y) được gọi là tế bào Th1 và miễn dịch trung gian tế bào. Ngược lại, các tế bào T sản xuất IL-4, IL-5 và IL-10 được gọi là các thế bào Th2 và góp phần trong miễn dịch cơ thể. Các cytokime Th1 là những chất tiền viêm, còn các cytokine Th2 là những chất chống viêm. Trong vẩy nến, loại Th1 chiếm ưu thế còn Th2 ít hơn.Tăng nồng độ IgA, IgG, IgE trong máu ở bệnh nhân vẩy nến, tiến triển, xuất hiện phức hợp miễn dịch, giảm bổ thể C 3. Bất thường về miễn dịch ở thượng bì . Da vẩy nến xuất hiện kháng thể kháng lớp sừng, là loại IgG, yếu tố kháng nhân.
- Căng thẳng thần kinh (stress) liên quan đến phát bệnh và vượng bệnh, bệnh nhân bị vẩy nến thuộc típ thần kinh dễ bị kích thích, hay lo lắng...
- Yếu tố nhiễm khuẩn: vai trò các ổ nhiễm khuẩn khu trú liên quan tới quá trình phát sinh và phát triển bệnh vẩy nến (viêm mũi họng, viêm amidal,...), mà chủ yếu là vai trò của liên cầu. Vai trò của vi rut, vi rut ARN có men sao mã ngược tạo phức hợp miễn dịch bất thường còn chưa được thống nhất.
-Chấn thương cơ học vật lý: có vai trò trong sự xuất hiện bệnh (14%).
-Rối loạn chuyển hoá. cho là có rối loạn chuyển hoá đường, đạm.
-Rối loạn nội tiết: bệnh thường nhẹ khi có mang nhưng sau đẻ bệnh lại tái phát hoặc nặng hơn.
-Rối loạn chuyển hoá trên da: chỉ số sử dụng oxy của da vẩy nến tăng cao rõ rệt, có khi hơn 400% so với da bình thường, (trong viêm da cấp chỉ tăng 50- 100%), đây là một đặc điểm lớn (theo Charpy).
-Kiểm soát tăng trưởng bất thường Hoạt động gián phân và tổng hợp ADN của lớp đáy tăng lên 8 lần, tăng sinh tế bào thượng bì, nhất là lớp đáy và lớp gai dẫn đến rối loạn quá trình tạo sừng (quá sừng và á sừng). Bình thường chu chuyển tế bào thượng bì (epidermal turnover time) là 20- 27 ngày nhưng ở da vẩy nến chu chuyển này rút ngắn chỉ còn 2- 4 ngày.
4-Mô bệnh học.
+ Dày sừng và á sừng (hyperkeratosis và parakeratosis): lớp sừng dầy lên rõ rệt, gồm nhiều lớp tế bào á sừng (là những tế bào sừng non, còn tồn tại nhân) giưã các lá sừng có những khe ngang chứa đầy không khí làm vẩy dễ bong. Á sừng là hậu quả của tăng gai (hyperacanthosis), phần lớn lớp gai phía trên các nhú bì mỏng chỉ còn 2-3 lớp tế bào, nhưng ở phần các mầm liên nhú dày tới hàng trăm lớp tế bào, các mầm liên nhú dài ra đâm xuống chân bì, phần dưới phình to như dùi trống, có nhánh đôi khi dính vào các mầm lân cận, lớp gai và lớp đáy có biểu hiện tăng gián phân rõ.
Nhú bì bị kéo dài lên phía trên và biến dạng hình chùy. Nhú bì và phần trên chân bì rải rác có một số tế bào viêm quanh các mạch máu gồm lympho và tổ chức bào.
+ Từ mao mạch vùng nhú và dưới nhú thoát ra các tế bào lymphô và bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập vào các khe gian bào và lớp gai tạo thành vi áp xe Munro, là dấu hiệu quan trọng chẩn đoán mô bệnh học đối với vẩy nến, thường gặp ở tổn thương mới, giai đoạn vượng bệnh.
+ Giảm sắc tố da trong lớp tế bào đáy và lớp gai.
+ Giãn mao mạch chân bì.
5-Triệu chứnglâm sàng:
Thương tổn căn bản:
Tổn thương cơ bản của vẩy nến là đỏ- vẩy.
+ Đám mảng đỏ kích thước to nhỏ khác nhau vài milimet- một vài cetimet, có khi hàng chục centimet (các mảng lớn cố thủ ở một vài vị trí), giới hạn rõ, hơi gồ cao, nền cứng cộm, thâm nhiễm (inflammation, indurated) nhiều hoặc ít, có khi vẩy trắng choán gần hết nền đỏ chỉ còn lại viền đỏ xung quanh rộng hơn lớp vẩy. Số lượng các đám: một vài đám tới vài chục, hàng trăm đám tổn thương tuỳ từng trường hợp.
+ Vẩy trắng phủ trên nền đám đỏ, vẩy màu trắng đục hơi bóng như màu xà cừ, như màu nến trắng. Vẩy nhiều tầng nhiều lớp, dễ bong, khi cạo vụn ra như bột trắng, như phấn, như vết nến, rơi lả tả. Vẩy tái tạo rất nhanh, bong lớp này thì lớp khác lại đùn lên. Số lượng vẩy nhiều.
là những dát, mảng hồng ban tróc vẫy nổi gồ cao trên bề mặt da,
- Hồng ban không tẩm nhuận, hình tròn hay đa cung, khô láng.
- Hồng ban có giới hạn với da lành rất rõ ràng.
- Trên bề mặt của các mảng thương tổn có phủ vẩy màu trắng lắp lánh, nếu cạo nhẹ ta thấy tróc lên nhiều lớp bể vụn giống như cạo lên cây nến.
- Nghiệm pháp Brocq: dùng curette, cạo nhẹ nhàng trên mặt thương tổn từ 30 đến trên 100 lần. Lần lượt ta thấy các dấu hiệu sau đây:
• Vt đèn cầy: khi cạo lớp vẫy mỏng trên bề mặt thương tổn sẽ lần lượt tróc ra giống như cạo lên thân cây dèn cầy.
• Dấu vẫy hành: lớp vẫy sau cùng sẽ tróc ra thành một lớp mỏng duy nhất giống như vẫy hành.
• Giọt sương máu: khi lớp vẫy hành bong ra, trên bề mặt thương tổn có các điểm xuất huyết nhỏ đọng lại thành giọt li ti trên bề mặt da đỏ bóng láng.
- Kích thước to nhỏ không đều, có khi nhỏ như những sẩn, những mảng tròn như đồng tiền hay rất to lan ra cả một vùng cơ thể.
- Vị trí thường ở các nơi đặc biệt như da đầu, lưng, cùi chỏ, đầu gối,…. Đó là những vùng da thường tiếp xúc tỳ đè với các vật dụng bên ngoài. Hện tượng Koebner: khi một vùng da bị trầy thì sau đó thương tổn vẩy nến sẽ xuất hiện tại chỗ đó và có hình vệt trầy đó.
Tổn thương móng gặp ở 25% số ca, bản móng có hố lõm nhỏ (như đê khâu thợ may) hay có các đường kẻ theo chiều dọc, hoặc móng dòn vụn, dày ở bờ tự do, 10 móng cùng bị một lúc.
Vẩy nến ở da đầu thường là các đám mảng đỏ, nền cộm, bề mặt phủ vẩy trắng, thường mọc lấn ra trán thành một viền gọi là vành vẩy nến, tóc vẫn mọc xuyên qua tổn thương, mảng có khi dày cộm, vẩy dính, vùng sau tai đỏ, có vết nứt có khi xuất tiết, dễ nhầm vớiviêm da da dầu, á sừng liên cầu...- Ở da đầu, đặc biệt vẩy rất nhiều xếp chồng chất lên nhau nhưng tóc không bị ảnh hưởng gì vẫn mọc xuyên qua các lớp vẩy bình thường.
- Theo hình dạng các thương tổn như vẫy nến có những Sẩn nhỏ tròn gọi là vẩy nến giọt, hay to thành những mảng gọi là vẩy nến mảng, có khi lan ra khắp người gọi là vẩy nến toàn thân.
Triệu chứng cơ năng: ngứa ít hoặc nhiều, thường ngứa nhiều ở giai đoạn đang tiến triển, triệu chứng ngứa 20- 40% số ca, một số không ngứa mà có cảm giác vướng víu, ảnh hưởng thẩm mỹ.
6-Các thể lâm sàng.
Có nhiều cách phân loại sau:
Cách phân loại dạng lâm sàng
1. Theo số lượng, kích thước và sự lan rộng của thương tổn
- Vẫy nến chấm giọt
- Vẫy nến mảng
- Vẫy nến toàn thân
2. Theo hình thể
- Vẫy nến mủ
- Vẫy nến hồng ban vòng ly tâm
3. Theo vị trí
- Vẫy nến nếp
- Vẫy nến da đầu
- Vẫy nến mặt
- Vẫy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân
- Vẫy nến móng
- Vẫy nến niêm mạc
-Vẩy nến khớp 4. Theo tuổi
- Vẫy nến tả lót
- Vẫy nến Đỏ Da Toàn Thân Bẩm Sinh
- Vẫy nến trẻ em
Phân lọai theo thể lâm sàng dể điều trị.
-Vẩy nến thể chấm giọt (psoriasis punctata, psoriasis guttata).
Tổn thương là các chấm từ 1-2 milimet đến vài milimet đường kính, nổi rải rác khắp người, nhất là nửa người trên, màu đỏ tươi, trên phủ vẩy mỏng màu trắng đục, dễ bong, cạo vụn ra như phấn. Thể này thường gặp ở lứa tuổi trẻ em và người trẻ tuổi, bệnh xuất hiện đột ngột, liên quan tới viêm amidal do liên cầu, viêm tai giữa, chịu tác dụng tốt với trị liệu kháng sinh, có thể tự đỡ và khỏi, có khi thành đỏ da toàn thân do điều trị không thích hợp.
Cần chẩn đoán phân biệt với á vẩy nến thể giọt (có dấu hiệu bong vẩy ra toàn bộ khi cạo gọi là vết gắn xi) và phân biệt với ban giang mai II dạng vẩy nến.
- Vẩy nến thể đồng tiền (psoriasis nummulaire):
Đây là thể điển hình và phổ biến nhất, các vết đám có kích thước 1- 4 cm đường kính, xu hướng tròn như đồng tiền, số lượng các đám có thể đếm được, vài chục đám hoặc hơn nữa, tiến triển mạn tính.
- Vẩy nến thể mảng (psoriasis en plaques). Đây là thể mạn tính đã tiến triển từ vài năm trở lên, có tính chất cố thủ dai dẳng.
Thường là các đám mảng lớn 5-10 cm đường kính hoặc lớn hơn, khu trú ở vùng tì đè (lưng, ngực, xương cùng, khuỷu tay, đầu gối, mặt trước cẳng chân) các đám mảng đỏ giới hạn rõ, cộm hơn các thể khác, ở ngực có khi thành mảng rộng như một cái mộc, cái khiên của tráng sỹ thời trung cổ khi xung trận.
- Vẩy nến đỏ da toàn thân (psoriasis erythrodermique exfoliative generalisée):
Là một thể nặng, ít gặp (1% theo Goerkerman). Da toàn thân đỏ tươi, bóng, phù nề, nhiễm cộm, căng, rớm dịch, phủ vẩy mỡ ướt, không còn vùng da nào lành, ngứa dữ dội, các nếp kẽ bị trợt loét, rớm dịch mủ, nứt nẻ, đau rát.
Triệu chứng toàn thân: sốt cao, rét run, rối loạn tiêu hoá, suy kiệt dần dần có thể tử vong do một bệnh nhiễm khuẩn nào đó.
Thể này tự nhiên tiến triển thành từ một vẩy nến thể giọt hay do biến chứng của điều trị không thích hợp như dị ứng DDS...
- Vẩy nến thể khớp (psoriasis arthropathique) còn gọi thấp khớp vẩy nến, viêm khớp vẩy nến (psoriatic arthritis). Đây là một thể nặng ít gặp.
Đại đa số trường hợp tổn thương vẩy nến có trước tổn thương khớp, tổn thương da thường nặng, lan toả, vẩy dầy gồ cao dạng vỏ sò, có khi kết hợp vẩy nến đỏ da. Tổn thương khớp kiểu viêm đa khớp mạn tính tuần tiến kiểu thấp khớp, biến dạng. Các khớp sưng đau, dần dần đi đến biến dạng, hạn chế cử động, một số ngón tay, nón chân bị chéo lại như nhánh gừng, sau nhiều năm trở nên tàn phế, bất động, suy kiệt, tử vong do biến chứng nội tạng.
- Vẩy nến mụn mủ (pustular psoriasis).
Là một thể nặng hiếm gặp, chia làm 2 thể: Vẩy nến mụn mủ toàn thân Zumbusch (generalized pustular psoriasis) ; Vẩy nến mụn mủ lòng bàn tay, bàn chân: thể Barber (localized pustular psoriasis). - Vảy nến đảo ngược:Là vẩy nến xuất hiện ở vùng nếp kẽ như nách, nếp dưới vú, rốn, nếp kẽ mông, bẹn. Tổn thương là các mảng đỏ giới hạn rõ lan rộng hơn ra ngoài vị trí kẽ. Tổn thương có thể chợt ra, có vết nứt, vẩy ẩm tích tụ lại dễ nhầm với bệnh do candida và hăm kẽ do liên cầu.
- Vẩy nến trẻ em: thường ở tuổi đang lớn, xuất hiện sau một viêm đường hô hấp trên, sau tiêm chủng... bệnh phát đột ngột tổn thương thành chấm, giọt, vảy mỏng rải rác khắp người, điều trị bằng kháng sinh có tác dụng tốt.
7-Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
- Chẩn đoán vẩy nến chủ yếu chỉ cần dựa vào lâm sàng:
• Hồng ban-Tróc vẫy, giới hạn rõ, không tẩm nhuận.
• Đặc điểm đặc biệt của vẫy.
• Phương pháp cạo của Brocq
• Vị trí chọn lọc.
• Hiện tượng Koebner.
- Giải phẩu bệnh lý: thượng bì có hiện tượng tăng sừng, á sừng, tăng gai, lớp hạt biến mất, có những vi abcès Munro gồm các bạch cầu đa nhân ở dưới lớp sừng, nhú bì kéo dài ra. Ơ mô bì nông có tuẩn nhuận tế bào đơn nhân, đa nhân va mạch máu dản nở.
Chẩn đoán phân biệt.
- Ban giang mai dạng vẩy nến: thương tổn là sẩn vẩy, tẩm nhuận, có hạch điển hình, nghiệm pháp Brocq(-), xét nghiệm huyết thanh giang mai (+).
- Vẩy Phấn Hồng Gibert: vẩy mịn hơn, cạo Brocq (-), có một mảng to nhất ở thân mình.
- Á sừng dạng vẩy nến: sang thương giống như vẩy nến nhưng giới hạn không rõ, vị trí không chọn lọc, nếu cần làm GPBL để chẩn đoán phân biệt.
- Parapsoriasis: giống vẩy nến nhưng vẩy mịn hơn, brocq (-) cạo vẩy tróc ra nguyên khối.
8-Diễn tiến và biến chứng:
- Bệnh mạn tính hầu như suốt đời, các đợt vượng bệnh xen kẽ các đợt bệnh thuyên giảm, bệnh lành tính, bệnh nhân sống khoẻ mạnh suốt đời, trừ một số thể nặng như vẩy nến thể khớp, vẩy nến đỏ da toàn thân.
- Bệnh diễn tiến dai dẳng, mạn tính khó dự đoán được, có lúc bệnh thuyên giảm, có những đợt bùng phát bằng những cơn bộc phát liên tục, một số khỏi tự nhiên nhưng rất hiếm.
- Có thể biến chứng qua Đỏ Da Toàn Thân
9-Điều trị:
Mục tiêu điều trị: bệnh vẩy nến hiện nay chủ yếu dựa vào những điểm chính sau:- Ngăn cản sự xâm nhập của các tế bào T hoạt hóa từ tế bào nội mô vào thượng bì và bì;- Ngăn cản quá trình sản xuất cytokine Th1;-Trực tiếp kháng lại các đáp ứng của cytokine Th1;Vẩy nến hiện nay vẫn chưa thể chữa khỏi hoàn toàn mà chỉ làm giảm, sạch thương tổn và kéo dài thời gian tái phát. Có nhiều phương pháp điều trị và dựa vào tuổi, phái, dạng lâm sàng, vị trí sang thương cũng như sự lan tỏa của bệnh.Điều trị tại chỗ thường được sử dụng trong vẩy nến mức độ nhẹ và trung bình. Vẩy nến mức độ trung bình và nặng có thể phải sử dụng quang trị liệu hoặc thuốc hệ thống.
*Điều trị tại chỗ
-Các loại thuốc bôi điều trị vẩy nến.
Thuốc bong vẩy, bạt sừng.
Thuốc khử oxy có tiềm năng ức chế các enzymes điều hoà việc sử dụng glucoza đỏ là men 6-phosphate -deshydrogenase (G6-PDH):Goudron, dầu cade,Coaltar, Mỡ Sabouraud, diêm sinh, Resorcin, Anthralin…
Mỡ corticoid : Ưu điểm của thuốc mỡ corticoid là bệnh đỡ nhanh, tương đối sạch, bệnh nhân ưa thích. Nhược điểm là bôi diện rộng, dài ngày có thể gặp tác dụng phụ như nổi trứng cá, teo da, giãn mạch, vết rạn da... và có hiện tượng "nhờn thuốc " hoặc " bật bóng" về sau bệnh tái phát vượng bệnh nặng hơn.
Mỡ Daivonex (calcipotriol): là chất đồng đẳng vitamin D3 có tác dụng ức chế tăng sinh tế bào sừng (keratinocytess) và kích thích quá trình biệt hoá tế bào sừng, tác dụng vào lympho T, ức chế sản sinh IL2, giảm sự biểu hiện của HLA- DR
- Phơi nắng, tắm biển, chiếu tia cực tím …
Có rất nhiều thuốc được sử dụng tại chỗ trong điều trị vẩy nến. Gần đây, một số loại thuốc mới như tazaroten và tacrolimus cũng có hiệu quả trong điều trị vẩy nến.
PUVA therapy: Psoralène + UVA: uống 8 - methoxy-psoralène (meladinine) o,6 mg/kg 2 giờ trước khi chiếu UVA, chiếu 3 tia /tuần. phương pháp PUVA, uống thuốc cảm ứng ánh sáng psoralen kết hợp chiếu tia cực tím sóng A (UVA), sau 12-15 lần chiếu trong vòng khoảng 6 tuần bệnh đỡ từ 80-95%. Bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú bằng phương pháp này tại các bệnh viện.
*Toàn thân:
- Vitamine A liều cao.
- Metrotrexate- Etretinate (biệt dược Tigason).
-Acitretine (Soriatan).
- DDS (Dapsone, Disulone
- Cyclosporine (biệt dược Samdim mun, Samdimmun neoral).
Các thuốc mới trong điều trị vảy nến
- Alefaceft
- Efalizumab
- Etanerceft
- Pimecrolimus (SPZ-AZM 981).
- Rosiglitazone
- Tazarotene
-Infliximab
-Adalimunab
