Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

U hạt dạng vòng

U HẠT DẠNG VÒNG

        (Granuloma annulare) GA

1.Đại cương

GA là bệnh da mạn tính, ở hạ bì, không có triệu chứng cơ năng, tự giới hạn, đặc trưng bởi những sẩn sắp xếp thành hình nhẫn, thường gặp ở mu bàn tay, chân, khuỷu tay, gối; có trường hợp rải rác toàn thân.
       T. Colcott Fox mô tả bệnh này lần đầu tiên vào năm 1895, nhưng tới năm 1902, Radcliffe-Crocker đặt tên là u hạt dạng vòng (GA). GA là bệnh viêm da lành tính do phản ứng viêm, đặc trưng lâm sàng bởi các sẩn ở da và các mảng dạng vòng. Nguyên nhân chính xác không rõ. Giải phẫu bệnh phát hiện các ổ collagen thóai hóa kết hợp với viêm u hạt chắc chắn ( palisaded granulomatous inflammation - palisaded: kết cấu chắc chắn)

Các dạng lâm sàng biến đổi:

 -GA khu trú

-Ga tòan thể (Generalized)

-GA dưới da

-GA vỡ

-Hồng ban da hình cung

- Perforating.
          - GA liên quan necrobiosis lipoidica.
          - Fascia tendons.
Một số tác giả xem u hạt quang hóa ( actinic granuloma – AG) là 1 dạng của GA, nhưng một số tác giả khác xếp vào nhóm khác nhưng có liên quan với GA.

        2. Nguyên nhân,bệnh sinh: chưa rõ. U hạt vòng(vành) toàn thân (Generalized GA) liên quan đến bệnh đái tháo đường, Một số giả thuyết về cơ chế sinh bệnh  bao gồm  miễn dịch trung gian tế bào (type IV), viêm mạch máu do phức hợp miễn dịch và bất thường monocytes trong mô. Nhưng không có giả thuyết nào được chứng minh.

-Cổ điển, giả thuyết cho rằng GA có liên quan với lao, côn trùng đốt, chấn thương, tiếp xúc mặt trời, viêm tuyến giáp và nhiễm siêu vi bao gồm HIV, EBV, herpes. Tuy nhiên các nguyên nhân này chưa được chứng minh.

-Các trường hợp có tính chất gia đình, GA thấy ở các cặp song sinh  trong nhiều thế hệ, đồng thời có liên quang giữa GA với phenotype HLA, gợi ý có khả năng có yếu tố di truyền trong một số trường hợp. Nồng độ HLA-B8 ghi nhận tăng  trong GA khu trú, HLA-A29 và HLA-BW35 tăng trong GA tòan thể.

-Liên quan với các bệnh lý hệ thống

o        Trong 1 nghiên cứu nhỏ cho thấy GA liên quan với tiểu đường và bệnh lý tuyến giáp, nhưng bằng chứng liên quan yếu do số lương bệnh nhân nhỏ.

o        Trong 1 khảo sát nhóm nhỏ bệnh nhân cho thấy GA có liên quan với bệnh lý ác tính, HIV và các sang thương do herpes zoster. Mặc dù không xác định được kiểu liên quan giữa GA và bệnh lý hệ thống, nhưng do mô học không điển hình (bệnh lý mạch máu hay bạch cầu trung tính ngòai mạch) và biểu hiện lâm sàng ( xuất hiện không thường xuyên, vị trí tổn thương), gợi ý GA là bệnh lý có liên quan với bệnh lý hệ thống.

3.Dịch tễ học:
          Tần xuất:

- Bệnh thường gặp.

-Trên tòan thế giới: GA là bệnh viêm da hiếm, tần xuất trong dân số không rõ. GA khu trú là dạng thường gặp nhất trong các dạng.

-GA tòan thể chiếm 9 – 15% tổng số trường hợp bệnh.

-GA vỡ được báo cáo chiếm khỏang 5% trong các dạng của GA, tuy nhiên các báo cáo gợi ý là dạng bệnh này thường thấy hơn ở quần đảo Hawaiii. Các dạng lâm sàng khác là các dạng hiếm gặp.

 Tử xuất / bệnh xuất: Hầu hết các trường hợp đều hồi phục không để lại di chứng phụ.

 Giới tính: Nữ chiếm gấp đôi nam.

 Tuổi:

-GA khu trú thường thấy nhất ở trẻ em và người trẻ < 30 tuổi.

-GA tòan thể có hai đỉnh tuổi, bệnh  nhân < 10 tuổi và bệnh nhân 30 – 60 tuổi.

-Mặc dù GA dưới da có thể thấy ở người trưởng thành, nhưng chủ yếu thấy ở trẻ em khỏe mạnh không mắc các bệnh gì khác, điển hình trong độ tuổi 2 – 10 tuổi. Tương tự. GA vỡ chủ yếu gặp ở trẻ em.

4.lâm sàng:

  Cả hai dạng  GA khu trú và tòan thể thường biểu hiện là các tổn thương da không triệu chứng lâm sàng. Các tổn thương này có thể giảm vào mùa động và tăng lên vào mùa hè.GA dưới da biểu hiện thường thấy nhất là các khối lớn dưới da không triệu chứng. Mặc dù các nốt này thường ổn định trong nhiều tháng, một số tổn thương có thể lớn lên rất nhanh trong vòng vài tuần.

lâm sàng: sẩn, mảng nhẵn, chắc 1-5cm. Mảng hình nhẫn, hình cung, lõm giữa, màu da hoặc màu đỏ, màu tím. Vị trí: tổn thương đơn độc thường ở mu bàn tay. nhiều tổn thương ở chi và thân người, toàn thân.
          -GA khu trú thường biểu hiện thành nhóm các sẩn 1-2mm đường kính, màu sắc có thể thay đổi từ  màu thịt nhạt (flesh-toned) tới dạng hồng ban, thường sắp xếp thành dạng vòng ở các đầu xa của chi.

-Các nhóm tổn thương có thể lan tỏa thành dạng chùm hay các mảng dạng vòng đường kính 1 – 5cm.

-Trung tâm tổn thương thường tăng sắc tố và phẳng so với bờ tổn thương, vùng bờ tổn thương có thể cứng hay có rất nhiều những sẩn da.

- Tổn thương thường thấy ở mặt lưng bàn chân, bàn tay và ngón tay, và ở mặt duỗi của  tay và chân  (mặt sau tay, mặt trước chân).

- Hiếm khi, tổn thương có thể ở mặt, da đầu và dương vật.

        GA lan tỏa, đặc trưng có  từ vài tới vài ngàn sẩn nhỏ 1 – 2mm đường kính hay những nốt nhỏ có màu sắc thay đổi  từ màu thịt nhạt (fresh-toned) tới  màu hồng ban và tổn thương có ở nhiều vùng trên cơ thể.

o       Tổn tương có thể kết dính thành mảng dạng vòng đường kính  3 – 6cm và có thể tiến triển ly tâm trong vài tuần tới vài tháng.

o       Mặc dù bất kỳ vùng da nào trên cơ thể cũng có thể bị tổn thương, nhưng tổn thương có khuynh hướng phân bố đối xứng ở các phần ngọn của cơ thể.

o       Hiếm khi, có thể có tổn thương ở đầu, lòng bàn tay, lòng bàn chân và niêm mạc.

        GA dưới da là nhưng nốt cứng, không đau, màu thịt hay hồng nhạt và không thay đổi lớp thượng bì phủ bên trên.

o       Tổn thương điển hình là nhưng nốt đơn lẻ, nhưng đội khi có thể thành từng đám.

o       Vị trí thường thấy nhất là chi dưới (65%), thường ở mặt trước xương chày.

o       Những vị trí điển hình khác bao gồm ngón tay, lòng bàn tay và mu bàn chân.

o       Mông, trán và da đầu ít bị.

o       Nốt tổn thương dưới da ở chi bám vào các lớp mạc do đó di động, trong khi tổn thương ở da đầu bám vào màng ngòai xương nên cố định hay di động rất ít.

        GA vỡ, bệnh nhân có từ 1 hay vài trăm tổn thương là các nhóm sẩn nhỏ 1 – 4mm, màu sắc thay đổi từ  thịt nhạt (flesh-toned) tới màu hồng ban.

o       Các sẩn thường dính chùm tạp những mảng hình vòng.

o       Một số bệnh nhân, các sẩn hồng ban có thể diễn tiến thành các sang thương chảy mủ vàng, sau đó tiết ra chất dịch nhày đặc trong hay có màu đục, tạo thành các sang thương sẩn tróc vảy, đóng mài, rốn  lõm. Các sang thương này lành để lại sẹo teo tăng hay giảm sắc tố.

o       Các tổn thương lớn và họai tử nhiều thường thấy ở người trung niên và người già.

o       Sang thương phân bố khắp cơ thể, nhưng ưu thế ở mặt duỗi của chi và ở mặt lưng bàn tay, ngón tay.

        Hồng ban da hình cung, là dạng hiếm của GA, biểu hiện các mảng hồng ban không tẩm nhuận có thể tạo thành các vòng tròn lớn tăng sắc tố trung tâm sáng. Ít thấy sang thương dạng sẩn. Các mảng tổn thương điển hình ở thân người và có thể lan rộng đồng tâm trong vài tuần tới vài tháng.

        Bệnh nhân bị AG có từ 1 – 10 mảng tổn thương, là những vùng hình tròn hay vằn vèo (serpiginous) với bờ tổn thương có màu hồng ban và nhô cao.

o       Sang thương có thể giảm sắc tố trung tâm, thượng bì không tổn thương.

o       Các mảng tổn thương điển hình phân bố ở các vùng cơ thể tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như  tay, cổ, mặt và mặt lưng bàn tay.

o       Ngòai đặc tính phân bố vị trí ở các vùng da tổn thương do nhiệt và mặt trời, AG rất khó phân biệt trên lâm sàng với phát ban GA.

           5.Cận lâm sàng

        xét nghiệm

Các xét nghiệm hầu như không có giá trị trong bệnh lý GA. Với bệnh sử điển hình và các dấu hiệu khám lâm sàng không đặc trưng ngọai trừ các sang thương da, không cần thiết phải khảo sát thêm để chẩn đóan.

       Tuy nhiên nếu không khai thác được bệnh sử rõ ràng hay tình trạng bệnh giống như các bệnh lý hệ thống, cần thiết làm các xét nghiệm để lọai trừ các bệnh lý khác.  Ví dụ, trong trường hợp GA dưới da, a CBC count, tốc độ lắng máu, và các yếu tố thấp có thể giúp lọai trừ các nguyên nhân khác của các nốt dưới da. 

Chẩn  đoán hình ảnh:

        Thông thường chẩn đóan hình ảnh không cần thiết để chẩn đóan GA. Tuy nhiên, X quang, CT scan hay MRI có thể giúp khảo sát các nốt dưới da không điển hình.

o       X quang: nốt dưới da là các khối mô mềm không điển hình và không đóng vôi.

o       Trên CT scan, các nốt dưới da có giới hạn không rõ, đậm độ thay đổi và bắt thuốc cản quang thay đổi tùy trường hợp.

o       Trên MRI, các nốt dưới da giới hạn không rõ và khu trú trong mô dưới da. 

Mô bệnh học

        Sinh thiết da nên thực hiện cho các tổn thương dưới da và trong các trường hợp biểu hiện không điển hình về bệnh sử ( như  lớn nhanh, đau) hay vị trí tổn thương bất thường. 

Giải phẫu bệnh: Các tổn thương GA không hòan chỉnh hay mới tổn thương mô kẽ giai đoạn sớm biểu hiện dạng tổn thương mô kẽ điển hình với thâm nhiễm lymphocyte quanh mạch máu của đám rối nông và sâu, và các đại thực bào (macrophages) rải rác giữa các bó sợi collagen tạo thành lưới của da, các bó sợi này bị tách rời ra bởi chất nhày, trong chất nhày có thể thấy các mô bào ( mast cell). Chất nhày trong GA là acid hyaluronic, thấy trên các lát cắt được nhộm với hematoxylin và eosin như chất sợi bắt màu kiềm mờ nhạt. Có thể xác định chất nhày này bằng cách nhuộm với colloide iron hay Alcian blue ở pH 2,5.

 Các tổn thương GA tiến triển là tổn thương viêm da tạo hạt  có cấu trúc chặt chẽ. NốtGA dưới da có dạng viêm mô mỡ dưới da dạng đa cung hay có vách (septo, lobular pannniculitis). Đại thực bào bao quanh những vùng họai tử không có tế bào, trong vùng này các bó collagen mỏng đôi khi có màu tái, hay xanh sángï, đồng nhất, màu xanh sáng là do chất nhày tạo nên.

 Trong nhiều trường hợp GA dưới da và trong các trường hợp thâm nhiễm da, trung tâm các u hạt chứa collagen thoái hóa, biểu hiện đồng nhất và ái toan rất mạnh. Trong một số lát cắt, các mạch máu nhỏ họai tử trong trung tâm các  ổ tổn thương có kết cấu chặt chẽ (palisaded foci) được bao quanh bởi các nhân tế bào phân hóa (nuclear dust). Fibrinogen trong trung tâm các u hạt kết cấu chặt chẽ có thể thấy bằng pp miễm dịch huỳnh quang trực tiếp. Trong các tổn thương vỡ, các chất họai tử chảy ra ngòai qua các lỗ vỡ. Tăng sản thương bì ở bờ lỗ vỡ hình thành các đường ngầm giả thông với u hạt hoại tử  bên dưới.

 Một số trường hợp hiếm các GA dạng lao, sarcioidal, không hoại tử cũng được mô tả.

 AG, được biết như  u hạt đại bào tiêu mô đàn hồi, có thể không có sự sắp sếp chặt chẽ như trong GA. Mặc dù hoại tử mô đàn hồi thấy rất nhiều ở da ngoài u hạt, nhưng không thấy mô đàn hồi ổ trung tâm vòng tổn thương. Các đại bào thường tiếp giáp với mô đàn hồi bị hoại tử và các sợi đàn hồi loại tử  bị thực bào thường thấy trong các mô bào ở vùng bờ tổn thương đang tiến triển. Sợi collage ngoài tổn thương bình thường, nhưng trong vòng tổn thương có dạng lưới rất mỏng. Không có lắng đọng chất nhày như trong tổn thương của GA. Do đó AG có thể phân biệt với GA về mô học dựa vào có nhiều đại bào liên quan với mô đàn hồi bị hoại tử, không có chất nhày và đôi khi không có hàng rào chắc chắn mô bào bao quanh tổn thương.

  6. Chẩn đoán phân biệt

 1/ GA khu trú

        lichen fẳng dạng vòng

        Hồng ban vòng ly tâm

        Erythema

        Erythema migrans of Lyme disease

        Phong

        Hoại tử mô mở tiểu đường 

2/ GA toàn thể:

        Di căn da

        cận ung thư

        Lichen myxedematous

        Lichen phẳng

        sarcoidosis

3/ GA dưới da:

□        Sarcome biểu bì

        Nốt dạng thấp

4/GA vở:

        Elastosis .perforans serpiginosa

        U mềm lây

        Perforating collagenosis

5/Actinic granuloma:

        Hồng ban vòng ly tâm

        Hoại tử mô mở tiểu đường 

        Sarcoidosis

  7.Điều trị  

không cần điều trị nếu tổn thương không ảnh hưởng tới thẩm mỹ.
           - Thuốc bôi: corticoid.
            - Tiêm corticoid nội tổn thương.
           - Cryospray.
            - PUVA.
     Điều trị nội khoa: Các dạng GA khu trú hiếm khi gây triệu chứng và không diễn tiến vào các cơ quan khác. Rất nhiều pp trị liệu được sử dụng.

        Chích corticosteroid vào trong tổn thương là pp hữu hiệu nhất.

        Corticosteroid mạnh tại chỗ có thể sử dụng đơn thuần hay phối hợp với băng ép.

        Liệu pháp làm lạnh có tác dụng nhưng có thể gây ra tăng hay giảm sắc tố.

        Biện pháp điều trị cho các tổn thương khu trú không thể sử dụng cho trường hợp bệnh lan tỏa.

        GA lan tỏa khó trị hơn và ít có khả năng tự hết.

        Bệnh nhân bị GA lan tỏa cần điều trị tích cực hơn vì  có tính chất mãn tính và gây biến dạng về thẩm mỹ đáng kể.

o       Do đó, điều trị các trường hợp GA toàn thể có thể bắt đầu ở các trường hợp  biến dạng thẩm mỹ nhiều, các sang thương có triệu chứng hay diễn tiến lâm sàng tăng dần.

o       Một số thuốc toàn thân được sử dung điều trị GA toàn thể. Tuy nhiên hiệu quả không chắc chắn và có thể gây nhiều phản ứng phụ nghiêm trọng. Do đó nguy cơ cao hơn hiệu quả nên ít được sử dụng.

   Đối với GA khu trú, chích corticosteroide vào tổn thương hay bôi corticosteroide mạnh tại chỗ hoặc băng ép thường hiệu quả.

 Liệu pháp làm lạnh được sử dụng nhưng có thể gây tăng hay giảm sắc tố.

 Một số thuốc toàn thân được sử dung điều trị GA toàn thể. Tuy nhiên hiệu quả không chắc chắn và có thể gây nhiều phản ứng phụ nghiêm trọng. Do đó nguy cơ cao hơn hiệu quả nên ít được sử dụng.

 Tuy nhiên, pp điều trị được chọn lựa còn lại gồm psoralen UV-A (PUVA, nghĩa là sử dụng tia UV-A sau khi psoralen), steroids toàn thân, dapson … tất cả được báo cáo là có hiệu quản trong một số trường hợp lẻ tẻ hay những nghiên cứu nhỏ.  Tuy nhiên, đối với hầu hết các pp điều trị này đều có tỷ lệ cao nguy cơ / hiệu quả.

Corticosteroids:

Clobetasol thuộc nhóm I . steroid t/d mạnh , ư /c phân bào và tăng tổng hợp protein  giảm viêm co mạch

Liều người lớn  . Thoa 2 lần 1 ngày (2 tuần) không quá 50 gr 1 tuần

Liêu TE . chưa .

CCĐ : d/ư với Clobetasol,nhiễm virus or nấm

Tương tác: chưa n/c

Phụ nữ thai: chưa n/c

Thận trọng: ức chế tuyến thượng thận khi dùng lâu dài, giảm mạch, rạn da, thành mạch  dễ vỡ, thay đổi sắc tố, phát ban dạng trứng cá, đỏ da, rát châm chích, teo mỏng và khô da vùng bên cạnh- tác dụng phụ khi dùng lâu trên diện rộng và băg ép , thận trọng ở nhũ nhi &trẻ em

Triamcinolone :Giảm viêm nhờ ức chế di chuyển của BCĐN giảm  tính thấm thành mạch Tiêm bắp khi tổn thương dalan rộng .Tiêm tại sang thương đ/v tổn thương  khu trú

Liều người lớn :5 -10 mg/ml tiêm dưới sang thương, có thể tiêm lại sau 1 tháng

Liều TE :chưa

CCĐ : nhạy cảm thuốc , nhiễm trùng virus nấm.

Tương tác : barbiturates, phenytoin & rifampin làm giảm tác dụng của thuốc

Phụ nữ  thai : chưa n/c .

Thận trọng : Nhiều biến chứng (nhiểm trùng nặng , hyperglycemie .phù teo mỏng da , giản mạch , thay đổi sắc tố , giảm cảm giác , sẹo , hoại tử xương ,teo cơ , loét dạ dày ,  hạkali máu , loảng xương , sảng khoái , loạn tâm thần , giảmtrương lực cơ , ư/c tăng trưởng )

Ngưng cortioid đột ngột có thể gây  suy thượng thận

Liệu pháp ánh sáng . Nhiều t/ giả chọn lựa 8 methoxypsorslen + UVA (PUVA) đe å điều trị GA toàn thể

PUVA (psoralen – UVA) .Gây độc tế bào bằng cách hoạt hoá mô bào , tb sợi , lymphocyte ở lớp bì thâm nhiểm sang thương .Sự biến đổi sắp xếp của các tế bào ngăn cản phóng thích enzyme thuỷ phân tạo điều kiện cho sự thay đổi thoái hoá Kiểm soát tạo lyphokine thông qua sự thay đổi của lymphocytes hoạt hoá .

Nhược điểm : Chiếu UVA trong thời gian dài gây nguy cơ melamoma or k da .Tắm 8 methoxypsoralen an toàn hơn giảm tích tụ liều UVA vàgiảm t/d phụ

Hiệu quả sau 10 lần , & lành bệnh sau 20 _ 30 lần

 _ Duy trì điều trị chưa được thống nhất

 _ Bệnh nhân điều trị PVVA  thoa hoặc uống phải được gỉai thích rõ t / d fụ

 _ PVVA điều trị khôn g đúng cách có thể  gây bỏng độ 2 or độ 3

Liều người lớn : Methoxsalen, 0,2 -3mg/kg với bước sóng dài (340-400nm) chiếu UVA  2-3 lần / 1 tuần không được chiếu liên tục , liều tối đa không được gây đỏû da

Liều TE : chưa n/c

CCĐ . Nhạy cảm , squamous cell carcinoma , cườm ,lupus, bệnh khô da nhiểm sắc tố , uống thuốc nhạy cảm ánh sáng ,bệnh gan , arsenic

Tương tác . Bệnh nhân đang điều trị bầng liệu pháp gây độc tế bào hoặc  tia X có nguy cơ cao tăng sảên da , cân nhắc tơi lợi ích và nguy cơ khi điều trị; nguy cơ gây độc TB tăng khi dùng với phenothiazines, griseofulvin, nalidixic acid, sulfanilamides,thiazides

Phụ nữ thai : chưa

Thận trọng :

_có thể gây sắc tố , đỏ da , lột da , rát mặt , mụn nước ở da

_10% ngứa

_ Có thể gây melanome & k da

_ bỏng nặng do asmtr or UVA nếu quá liều or tần suất quá nhiều

_ Chỉ dùng khi nào pp khác không hiệu quả

_ Điều trị lâu dài có thể nguy cơ K da

_ khám mắt trước khi để loại trừ cườm và tái khám mỗi 6 tháng

  8.Tiên lượng:

               Trong trường hợp GA khu trú, 50% trường hợp tự khỏi trong vòng 2 năm, mặc dù sang thường có thể kéo dài vài tuần tới cả chục năm. Tái phát, thường ở cùng vị trí, khoảng 40% trường hợp.

               GA toàn thể, diễn tiến mãn tính hơn, hiếm khi tự hết, đáp ứng kém với điều trị và thường có nhưng đợt nặng lên.

               GA dưới da thường tự hồi phục. Tái phát tại chỗ hay ở vị trí khác được báo cáo khoảng  20 – 75% trong các nghiên cứu khác nhau.

• < Trước
• Tiếp tục >