Phòng khám chuyên khoa da li�u - Thạc s� bác s� Hu�nh Văn Quang

Bệnh dày sừng quang hóa (Actinic Keratosis)

bệnh Dày sừng quang hóa (Actinic Keratosis)

. ĐẠI CƯƠNG: Dày sừng ánh sáng (hay còn gọi là dày sừng quang hóa - Actinic Keratosis)  là 1 sang thương da gây ra bởi tia tử ngoại mà có thể tiến triển đến ung thư tế bào đáy. Đây là những sang thương thường gặp nhất ở da và chúng có khả năng tiến triển thành ác tính. Dày sừng ánh sáng được thấy ở những người có màu da sáng, ở trên vùng da phơi bày ánh nắng lâu dài. Úc, 1 đất nước mà có tỷ lệ ung thư da cao nhất thế giới, dày sừng ánh sáng phổ biến trong số tuổi >40 đã được báo cáo là có tỷ lệ từ 40-60%.

- Tính chất tiền ác tính của dày sừng ánh sáng được ghi nhân cách đây hơn 100 năm, với tên gọi là vẩy dày sừng mà nguyên nhân là bởi ánh sáng mặt trời. Ở Mỹ, dày sừng ánh sáng được cho là nguyên nhân  thường gặp thứ 2  làm bệnh nhân đến gặp bác sĩ da liễu.

- Dày sừng ánh sáng có thể diễn tiến theo 1 trong 3 con đường : nó có thể thoái hóa, nó có thể tiếp tục không thay đổi hoặc là nó sẽ tiến tới ung thư biểu mô tế bào vảy. Thực tế là tỷ lệ dẫn đến ung thư biểu mô tế bào đáy là chưa biết và ước lượng có thể thay đổi từ 0,1% đến 10%. Một dữ liệu cho rằng dày sừng ánh sáng cũng tiến thành ung thư biểu mô tế bào đáy .

- Vào năm 2009, Criscione và đồng nghiệm đã tiến hành một nghiên cứu để đánh giá sự tiến triển của dày sừng ánh sáng thành ung thư tế bào vảy và ung thư tế bào đáy. Nghiên cứu đánh giá 7784 dày sừng ánh sáng ở dân số nguy cơ cao và phát hiện ra rằng gần 65% ung thư tế bào vảy nguyên vào và 36% ung thử tế bào đáy nguyên phát xuất hiện từ các dày sừng ánh sáng đã đuợc chẩn đoán trên lâm sàng. Hơn nữa, nguyen cơ tiến tiển của dày sừng ánh sáng thành ung thư tế bào vảy là khoảng 0.6% sau 1 năm và khoảng 2.57% sau 4 năm, có nghĩ là khoảng 6 đến 8 lần cao hơn tỉ lệ thường thấy ở các nghiên cứu trước đó. Nguy cơ tiến triển của dày sừng ánh sáng thành ung thư tế bào đáy là khoảng 0.48% sau 1 năm và 1.97% sau 4 năm mặc dù cũng có thể là các sang thương này trước đó đã bị chẩn đoán lầm là dày sừng ánh sáng. Dù không khả năng dự đoán mỗi sang thương sẽ theo 1 chiều hướng nào, khi mà hầu hết bệnh nhân có nhiều sang thương da, việc đánh giá nguy cơ là quan trọng và giúp cho việc đưa ra phương hướng điều trị.  Tóm lại, dày sừng ánh sáng vẫn có thể điều trị một cách an toàn và hiệu quả.

II. SINH BỆNH HỌC

- Dày sừng ánh sáng gặp ở người có da sáng mà vùng da đó tiếp xúc lâu dài với ánh nắng như mặt, tai, đỉnh đầu, cẳng tay và mu bàn tay. Tuy nhiên cũng có thể gặp ở những vùng tiếp xúc với nắng lặp đi lặp lại như lưng ngực và chân. Thông qua quan sát dịch tễ học và phân tích phân tử của tế bào u thì tiếp xúc lâu dài với tia tử ngoại được cho là nguyên nhân gây ra dày sừng ánh sáng. Tần suất dày sừng ánh sáng liên qua với độ tiếp xúc với tia tử ngoại. Do đó, dày sừng ánh sáng tăng theo từng thập niên của cuộc đời, tăng hơn khi sống ở vùng gần xích đạo, càng tăng hơn khi làm việc ở ngoài trời. Sự phân tích tê bào DNA của dày sừng ánh sáng cho thấy tia UV làm thay đổi các gen quan trọng, gồm TP53 và xóa đi gene mang thông tin protein ức chế u p16.

- Về mặt lâm sàng, sang thương dày sừng ánh sáng gồm những nốt sần sùi, mảng tăng sừng đường kính vài cm. Hầu hết sang thương đa dạng gồm những mảng dẹt, bao phủ bởi lớp sừng. Sang thương điển hình là mảng hồng ban tăng sừng (được bao phủ bởi lớp sừng). Thường có đường kính 3-10mm và dần dần to ra, cao hơn.

- Theo thời gian, dày sừng ánh sáng có thể tiến triển thành ung thư tế bào vảy. Theo 1 nhóm ngiên cứu 7000 bệnh nhân, một tỉ lệ nhỏ dày sừng ánh sáng dẫn đến ung thư tế bào vảy phải mất 2 năm. Dày sừng ánh sáng có thể xảy ra sớm ở lứa tuổi 30-40 tuổi, những người sống ở vùng có bức xạ mặt trời cao, da sáng, không sử dụng kem chống nắng trong việc bảo vệ da. Thông thường bệnh nhân thường có tiền căn da bị tổn thương do bức xạ mặt trời: giãn mạch, da mất đàn hồi và sạm da.

- Về đặc tính mô học và phân tử, dày sừng ánh sáng có các đăc điểm chung với ung thư tế bào vảy. Sang thương dày sừng ánh sáng ở lớp thượng bì gồm các tế bào keratin đa hình, không điển hình và loạn sừng. Tế bào không điển hình và tế bào karatin khác nhau về hình dạng, kích thước và có cả hoạt động gián phân. Tính chất này giống với bệnh Bowen hoặc carcinom in situ, và sự phân biệt giữa hai loại này là vấn đề mức độ (phạm vi thương tổ) chư không phải là sự khác biệt giữa từng tế bào.

- Thông thường, tăng sừng rõ rệt và có sự xuất hiện của các vùng cận sừng mất mất lớp tế bào hạt, thường cũng gặp thâm nhiễm dạng viêm nhiều. Trường hợp này thì dày sừng ánh sáng được cho là biểu hiện sớm của ung thư tế bào vảy và nên được điều trị theo hướng này hơn là điều trị theo hướng dan thường tiền ung thư. Một vài ý kiến tranh cãi rằng gọi dày sừng ánh sáng là ưng thì chỉ làm bệnh nhân lo lắng. Cockerell đã đề xuất việc thay đổi tên u tân sinh tế bào keratin trong thượng bì, sử dụng danh pháp tương tự như u tân sinh biểu mô ở cổ tử cung và âm hộ.

III. DỊCH TỄ

A. TẦN SUẤT: Ở Mỹ dày sừng ánh sáng xuất hiện chủ yếu ở người da trắng, tần suất của nó có liên quan với sự tích lũy phơi bày với tia tử ngoại. Vì thế mà tần suất tăng với tuổi, gần xích đạo và nghề nghiệp ngoài trời. Dày sừng ánh sáng gặp ở nam nhiều hơn nữ và cũng có liên quan với chế độ ăn giàu chất béo. Tỉ lệ ở Mỹ là khoảng 11-26%. Quốc gia khác: cao nhất ở Úc. Mà ở đó người da trắng nhiều và những hoạt động thể thao ngoài trời rất phổ biến. Tỷ lệ dày sừng ánh sáng khoảng 40-60% công dân Úc ở tuổi lớn hơn 40.

B. TỈ LỆ TỬ VONG: Sang thương ban đầu là vùng da xù xì, thường sờ dễ phất hiện hơn là nhìn. Sang thương ở giai đoạn sớm sờ vào cảm giác như sờ vào giấy cát. Sau đó sang thương trở thành màu hồng, đóng vảy và có thể lớn ra vài cm. Sang thương có thể không đổi trong vài này, có thể tự thoái triển hoặc có thể tiến triển thành ung thử tế bào vảy. Hầu hết dày sừng ánh sáng không tiến triển thành ung thư tế bào vảy; tuy nhiên, ở hầu hết ung thư tê bào vảy là bằng chứng về sự tồn tại của dày sừng ánh sáng trước đó. Ung thư tế bào vảy xâm lấn có thể gây nên tỉ suất tử vong cao bởi sự phát triển vào các cấu trúc ở mặt. Thấp hơn 10% trường hợp ung thư tế bào vảy có thể di căn, tỉ lệ sống sau 5 năm là thấp.

C. CHỦNG TỘC: Tỉ lệ dày sừng ánh sáng cao hơn ở những người có da sáng, mắt xanh và tỉ lệ này thấp hơn ở những người có da tối hơn. Dày sừng ánh sáng hầu như không gặp ở người da đen. Bệnh nhân dày sừng ánh sáng thường có da thuộc Fitzpatrick type I hoặc II. Tỉ lệ này giảm đột ngột ở những người có da thuộc Fitzpatrick III, IV, V và không tồn tại ở người da Fitzpatrick VI. Mặc dù tỉ lệ ác tính ở những người có da sậm màu cao hơn người da trắng, tiếp xúc nhiều với tia tử ngoại cũng vẫn đóng vai trò trong bệnh nguyên của ung thư tế bào vảy và ung thư tế bào đáy. Bảo vệ da và giao dục nên được phổi biến bởi vì mức độ ác tính ở những người da sậm màu có thể rất nghiêm trọng.

D. GIỚI TÍNH: Dày sừng ánh sáng gặp nhiều ở nam hơn nữ. Giả thuyết là những người đàn nam giới thường làm việc ngoài nắng hơn và do đó tiếp xúc với tia tử ngoại nhiều hơn.

E. TUỔI: Một trong những yếu tố quyết định của nguy cơ dày sừng ánh sáng là tuổi, đặc biệt là khi đánh giá cùng với các yếu tố khác như mức độ tiếp xúc với ánh sáng, nơi sinh, nghề nghiệp, loại da. Dày sừng ánh sáng có thể xảy ra ở những bệnh nhân 20-30 tuổi, nhưng thường gặp hơn là lứa tuổi 50 và lớn hơn.

IV.  LÂM SÀNG

Bệnh nhân dày sừng ánh sáng điển hình là 1 người già, da sáng, nhạy cảm với mặt trời. Sang thương da ở những vùng phơi bày ánh sáng lâu dài, bao gồm: mặt, 2 tai, vùng da đầu hói ở nam, cẳng tay và bàn tay. Dày sừng ánh sáng dễ dàng cảm nhận hơn nhìn thấy. Đó là những chấm gồ cao nhỏ, thường được mô tả là thô ráp khi chà sát. Theo thời gian, những sang thương lớn dần, thường trở nên đỏ và tróc vẩy, hầu hết chỉ 3-10mm, nhưng chúng có thể lớn hơn đến vài cm.

Bệnh nhân có thể có nhiều sang thương ở một vùng giải phẫu đến độ các sang thương này chạm vào nhau và hội lưu thành dày sừng ánh sáng lớn ở một khu vực tương đối rộng. Dạng biến thể có thể là màu nâu (dày sừng ánh sáng màu nâu), atropic, bowen, giống như lichen phẳng hoặc sự tăng sừng quá mức, tạo ra 1 chất sứng nhô ra trên bề mặt da (như sừng hóa da).

V. NGUYÊN NHÂN

- Dày sừng ánh sáng gây ra bởi tia cực tím. Cả về dịch tễ quan sát và đặc tính sinh học phân tử của tế bào u gợi ý chỉ đơn thuần tia cực tím là đủ để gây dày sừng ánh sáng. Nhạy cảm với tia cực tím là di truyền; dày sừng ánh sáng xảy ra thường xuyên hơn ở người da trắng, tóc đỏ và vàng mà ở những người này thường xuyên bị bỏng nắng và ít rám da. Tăng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và với cường độ cao làm gia tăng nguy cơ phát xuất hiện sừng ánh sáng. Ức chế miễn dịch do sau ghép tạng làm gia tăng nguy cơ xuất hiện của dày sừng ánh sáng. Tuy nhiên, dày sừng ánh sáng không xuất hiện nếu không tiếp xúc ánh sáng mặt trời.

- Các nghiên cứu đã cho thấy có mối liên quán giữa papillomavirus da và dày sừng ánh sáng. Vai trò của papillomavirus  trong việc sinh ra u da đã được phát hiện vào những năm 1950 và nhóm papillomavirus ở người có liên quan với u da là nhóm beta-papillomavirus. DNA của Beta-papillomavirus được tìm thấy ở da khỏe mạnh và ở u thư tế bào vảy, ung thư tế bào đáy và dày sừng ánh sáng. Một nghiên cứu năm 2007 gợi ý rằng rất ít có sự liên quan giữa beta-papillomavirus và dày sừng ánh sáng; tuy nhiên, khi đánh giá cùng với các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi, tổn thương da, màu da, nguy cơ của dày sừng ánh sáng tăng khoảng 13 lần. Cơ chế chính xác tại sao họ virus này có liên quan đến sự phát triển khối u thì chưa rõ.

VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Ung thư tế bào đáy

- Bệnh Bowen

- Lupus đỏ dạng đĩa

- Dày sừng nang lông

- Dày sừng tiết bã

- Ung thư tế bào vảy

- Mụn cóc

VII. CẬN LÂM SÀNG

Xét nghiệm máu thì không cần thiết.

VIII. THỦ THUẬT

- Sinh thiết da để chẩn đoán xác định và loại bỏ nguy cơ ung thư tế bào vảy và các sang thương khác (ví dụ như các tăng sừng, hồng ban, nốt). Sinh thiết cũng được chỉ định ở các sang thương tái phát và các trường hợp không đáp ứng điều rị

- Dùng phương pháp hùynh quang kèm với các thuốc nhạy cảm ánh sáng (methyl ester hoặc 5-aminolevulinic acid (ALA), một tiền chất của protoporphyrin) thường được dùng trong liệu pháp quang động cũng được mô tả nhữ là một phương tiện chẩn đoán dày sừng ánh sáng. Vùng da bị tổn thương, bao gồm các vùng bất thường bị che khuất, phát ra ánh sáng hùynh quang màu hồng với đèn Wood hoặc với đèn quang động.

IX. MÔ HỌC

Dày sừng ánh sáng có đặc điểm là bất sản và cấu trúc bất thường ở lớp thượng bì. Các tể bào keratin của lớp đáy là bất thường và có nhiều hình dạng, kích thước;  phân cực tế bào bị thay đổi, nhân không điển hình. Các thay đổi này có thể xảy ra đến lớp gai, lớp gai có thể bị mỏng đi. Nhìn chung thương bì có tăng sừng, cận sừng và bất thường lớp gai. Nang lông, tuyến bã và tuyến ly tiết và ngoại tiết không bị ảnh hưởng.

X. ĐIỀU TRỊ

- Dày sừng ánh sáng có thể không đổi, tự thoái triển hoặc tiến triển thành ung thư tế bào vảy. Thường không đoán được chúng sẽ diễn tiến theo hướng nào mặc dù nguy cơ tiến triển của dày sừng ánh sáng thành ung thư tế bào vảy là nhỏ (chỉ khoảng 10%), một bệnh nhân có thể có nhiều sang thương và dó đó, tỉ lệ này trở nên đáng kể. Thêm vào đó, dày sừng ánh sáng có thể khó phân biệt trên lâm sàng  với các thương tổn da ác tính hơn như ung thư tế bào vảy và đốm nâu ác tính. Điều trị thường được bệnh nhân tiếp nhận tốt và đơn giản; do đó, điều trị dày sừng ánh sáng được đặt ra.

- Phương pháp điều trị thường được lựa chọn dựa trên số lượng sáng thường và hiệu quả của điều trị. Các yếu tố khác cần cân nhắc bao gồm mức độ dai dẳng của sang thương, tuổi bệnh nhân, tiền sử về ung thư da và mức độ chịu đựng của bệnh nhân với phương pháp điều trị. Điều trị bao gồm 2 nhóm chính:

+ phẫu thuật triệt để sang thương và

+ điều trị nội khoa.

- Điều trị bắt đầu với việc giáo dục bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Bệnh nhân nên được cảnh báo tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời từ 10 giờ sáng đến 3 giờ chiều càng nhiều càng tốt. Họ cũng nên mang quần áo chống nắng và sử dụng chất chống nắng hằng này.

- Điều trị nội khoa có ưu điểm là điều trị được vùng da lớn có nhiều sang thương. Điều bất lợi là điều trị thường kéo dày và thường gây khó chịu. FDA đã phê chuẩn 4 thuốc dùng để điều trị dày sừng ánh sáng. Các thuốc này gồm: 5-FU, 5% và 3.75% immiquimod dạng kem hoặc dung dịch, diclofenac thoa da, và liệu pháp quang động kèm với delta-aminolevulinic acid.

* 5-Fluorouracil:

- Thuốc thoa tại chỗ được dùng nhiều trong nhất trong điều trị dày sừng ánh sáng là 5-FU, chất này ức chế tổng hợp thymidylate và gây ra chết tế bào ở các tế bào có nhiều hoặc động tăng sinh. Có nhiều dạng, bao gồm dạng cream 5% hoặc dạng dung dịch, dạng dung dịch 2%, dang cream 1% hoặc dung dịch 1%, và gần đây là dạng cream 0.5%. Mặc dù chưa được nghiên cứu nhiều nhưng hiệu lực của các dạng trên dường như là không có sự khác biệt.

- Dạng thường dùng nhất là cream 5%, được thoa 2 lần mỗi ngày trong 1 tháng. Trong quá trình điều trị, các sang thương trở nên đỏ và gây khó chịu; các sang thương nhỏ không nhìn thấy trên lâm sàng giờ trở nên rõ hơn. Phương pháp điều trị này có thể tạm thời gây biến dạng, bao gồm việc hình thành các loét đỏ và tạo vẩy. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân hoàn thành liệu pháp điều trị thì các sang thương thường lành trong vòng 2 tuần sau khi ngưng điều trị, da trở nên mịn và dày sừng ánh sáng được cải thiện.

- Dạng cream 0.5%  được phát triển để tăng tính dung nạp của bệnh nhân bởi vì viêm và cảm giác khó chịu có thể là yếu tố bất lợi trong việc dùng 5-FU thoa tại chỗ. Dang này được dùng mỗi ngày 1 lần trong 1 tháng.

- Sử dụng dạng cream 0.5% trong 1 tuần trước khi phẫu thuật cắt lạnh cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể so với việc chỉ phẫu thuật cắt lạnh đơn thuần (tỉ lệ tương ứng là 32.4% và 12%)

Bệnh nhân điều trị với 5-FU thoa tại chỗ

Dày sừng ánh sáng ngay sau khi điều trị với 5-FU thoa tại chỗ

* IMIQUIMOD

- Imiquimod là thuốc thoa tại chỗ làm tăng lượng cytokine và từ đó kéo thao các đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu (interferon, tế bào diệt tự nhiên) và đáp ứng miễn dịch đặc hiệu (thông qua tế bào T). Thuốc được thoa 2-3 lần mỗi tuần, thường được thoa trong vòng 1 tháng là đủ nhưng cũng có thể kéo dài lên đến 4 tháng. Phản ứng thuốc bao gồm dị ứng (một vài bệnh nhân chỉ dị ứng nhẹ trong khi người khác lại có viêm rõ rệt). Các sang thương trước đây không thấy trên lần sàng có thể trở nên viêm trong quá trình điều trị. Ở bệnh nhân có phản ứng viêm thoáng qua, liều được giảm xuống còn 2 hoặc thậm chí 1 lần mỗi tuần. Điều này cũng duy trì được tính hiệu lực của thuốc và tăng khả năng dung nạp của bệnh nhân.

- Có 2 dạng mới của immiquimod (2.5% và 3.75%) dã được nghiên cứu và chó thấy hiệu quả trong việc loại bỏ dày sừng ánh sáng (tỉ lệ là 25% và 34%). Mặc dù không hiệu quả như imiquimod 5%, dạng mới ít gây khó chịu hơn và do đó bệnh nhân thường tuân thủ theo phác đồ hơn. Các bằng chứng thử nghiệm gợi ý rằng bệnh nhân có thể tạo ra hiệu ứng nhớ tể bào T sau điều trị với thuốc này và do đó ít có khả năng bị các dày sừng ánh sáng mới trong tương lại. Imiquimod 5% dạng cream cũng an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân cấy ghép.

* DICLOFENAC SODIUM 3% BÔI TẠI CHỖ DẠNG GEL

Thuốc thoa diclofenac sodium 3% là một loại thuốc khác viêm không steroid được phê chuẩn bới FDA dùng trong điều trị dày sừng ánh sáng. Cơ chế tác dụng trong điều trị dày sừng ánh sáng là không rõ. Thuốc này hiệu quả khi dùng 2 lần mỗi ngày trong 3 tháng. Điều trị ngắn hơn thường có hiệu quả ít hơn. Lợi điểm chính của thuốc nà là nó hầu như không tạo ra phản ứng viêm và do đó được dung nạp rất tốt. Diclofenac dùng sau khi phẫu thuật cắt lạnh cũng cho thấy mức độ loại bỏ dày sừng ánh sáng cao hơn khi phẫu thuật cắt lạnh đơn thuần (64% và 32%).

* LIỆU PHÁP QUANG ĐỘNG

- Liệu pháp quang động sử dụng các hỗn hợp nhạy cảm ánh sáng (các hỗn hợp này tích tụ nhiều ở các tế bào dày sừng ánh sáng), các hỗn hợp này có thể được kích hoạt bởi bước sóng ánh sáng thích hợp. Delta-aminolevulinic acid là thành phần của con đường sinh tổng hợp heme, chúng thường tích lũy trong các tế bào bất sản. Một khi đã vào tế bào chúng chuyển hóa thành protoporphyrin IX, một chất nhạy cảm ánh sáng mạnh. Khi tiếp xúc với ánh sáng thích hợp, oxygen gốc tự do được tạo ra và tế bào sẽ chết.

- Bệnh nhân cảm thấy đau ở cùng điều trị giống như khi thoa 5-FU. Vùng sang thương điều trị có thể trở nên đỏ và tạo vẩy. Điều trị với liệu pháp quang động của hiệu quả tương tự như khi điều trị với 5-FU.

- Bệnh nhân ức chế miễn dịch cũng hưởng lợi ích từ điều trị với liệu pháp quang động trong việc ngăn ngừa ung thư không phải melanom ở da.

- Khi sử dụng với nguồn ánh sáng thẩm mỹ, nhử là laser màu dạng xung hoặc IPL, lợi ít về mặt thẩm mỹ có thể thấy được. So với các liệu pháp điều trị tàn phá khác như phẫu thuật cắt lạnh, liệu pháp quang động cho kết quả tốt hơn về mặt thẩm mỹ và được bệnh nhân ưa thích hơn.

- Một đặc điểm chưa được rõ khi dùng liệu pháp quang động là thời gian chờ sau khi thoa aminolevulinic acid trước khi bắt đầu dùng ánh sáng chiếu vào. Một đặc điểm khác cũng chưa được rõ là nguồn sáng tối ưu dùng cho điểu trị này. Các nghiên cứu đang được tiến hành.

* PHẪU THUẬT

- Mục tiêu của phẫu thuật là loại bỏ hoàn toàn dày sừng ánh sáng mà ít gây thương tổn cho mô xung quanh nhất. Khi chẩn đoán là không rõ ràng và có khả năng là một khối u xâm lấn thì nên sinh thiết. Tuy nhiên sinh thiết thường để lại sẹo.

- Phẫu thuật cắt lạnh là dùng chất gây lạnh làm giảm nhiệt độ của da và gây ra chết tế bào. Chất gây lạnh thường dùng nhất là nitrogen lỏng (nhiệt độ vào khoảng -195,8⁰C). Tế bào keratin chết khi tiếp xúc với nhiệt độ khoảng -40 đến -50⁰C. Các cấu trúc khác của da như collagen, mạch máu, thần kinh thường chống chọi tốt với lạnh hơn các tế bào keratin. Tế bào melanin thường nhạy hơn tế bào keratin; do đó, phẫu thuật cắt lạnh thường để lại các đốm trắng. Phương pháp này vẫn chưa được nghiên cứu rõ ràng kể từ năm 2004 (tỉ lệ khỏi bệnh là khoảng từ 67-88%).

- Sang thương gợi ý ung thư xâm lấn thì dùng curet, nạo hoặc cắt bỏ và một phần mô được gửi làm giải phẫu bệnh. Các phương pháp điều trị này cần gây tê cục bộ, cần thời gian để lành và thường để lại sẹo.

- Các phương pháp thẩm mỹ tái tạo bề mặt da bằng cách lấy đi lớp thượng bì (có thể cả một phần lớp bì) cũng có hiệu quả trong việc loại bỏ dày sừng ánh sáng. Các phương pháp thẫm mỹ này có thể dùng chất hoá học, lóc da, dùng laser mài mòn da. Tất các các phương pháp này đều có thể để lại sẹo, việc này tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của chuyên gia phẫu thuật thẩm mỹ. Chúng ít khi được thực hiện chỉ để điều trị dày sừng ánh sáng.

* Dinh dưỡng: Một nghiên cứu cho rằng chết độ dinh dưỡng ít chất báo làm tăng khả năng mất đi của dày sừng ánh sáng và ít sinh ra dày sừng ánh sáng mới hơn.

* Hoạt động: Hướng dẫn bệnh nhân cẩn thận khi tiếp xúc với ánh mặt trời, sử dụng chất bảo vệ và quần áo bảo vệ. Ngoài ra cần giới hạn thời gian hoạt động ngoài trời trong khoảng thời gian từ 10:00 sáng đến 3:00 chiều.

* Một số loại thuốc: Mục thiêu của dùng thuốc là làm giảm tỉ lệ tử vong và ngăn ngừa biến chứng.

* Chất chống sinh u thoa tại chỗ

- Phân nhóm: DOC là chất 5-FU thoa tại chỗ dạng lotion hoặc cream, chất này ức chế sự phát triển và tăng sinh của tế bào.

Fluorouracil topical (Fluoroplex, Carac, Efudex):Dùng thoa tại chỗ để điều trị dày sừng ánh sáng. Can thiệp vào quá trình tổng hợp DNA bằng cách ngăn chặn methyl hoá của deoxyuridylic acid thông qua ức chế men thymidylate synthetase và từ đó ức chế sự tăng sinh của tế bào. Đối với các sang thương ở da đàu hoặc tứ chi, cần điều trị dài hơn thông thường.

* Chất điều hoà miễn dịch dạng thoa tại chỗ

- Phân nhóm: Nghiên cứu imiquimod cho thấy nó tác động lên interferon alpha và gamma, TNF-alpha, interleukin 12. Nghiên cứu dùng dạng cream 5% ở chuột cho thấy có sự tăng hoạt động đáng kể của interferon alpha ở vị trí thoa thuốc, điều này có thể xảy ra rất sớm (vào khoảng 2 giờ sau khi thoa thuốc). Sau 4 giờ thoa thuốc, có sự tăng hoạt động của mRNA interferon alpha. Ngoài ra cũng có sự tăng lên của cytokin và điều này được cho là do imiquimod gắn kết vào thụ thể giống Toll VII (Toll-like receptor VII)

Imiquimod (Aldara 5% cream, Zyclara 3.75% cream):Tính chất làm thay đổi đáp ứng miễn dịch tạo ra đáp ứng không đặc hiệu chống lại dày sừng ánh sáng (thông qua interferon, tế bào diệt tự nhiên) và đáp ứng miễn địch đặc hiệu (tế bào T độc tế bào). Được chỉ địng dùng trong các trường hơp dày sừng ánh sáng điển hình, không tăng sừng nhiều, không  phì đại ở da mặt hoặc da đầu.

* Tác nhân nhạy cảm ánh sáng thoa tại chỗ

- Phân loại: Dùng chung với liệu pháp quang động

Aminolevulinic acid (Levulan), Methyl aminolevulinate cream (Metvixia)

- Tiền chất porphyrin sử dụng kết hợp với ánh sáng đỏ phổ hẹp để điều trị dày sừng áng sáng không tăng sừng nhiều, không thẫm nhiễm. Khi dùng với liệu pháp quang động, sự tích tụ của porphyrin hoạt hoá tạo ra phản ứng quang động và từ đó gây ra độc tế bào.

- Liệu pháp quang động kết hợp với aminolevulinic acid được dùng qua 2 giai đoạn, đầu tiên là thoa thuốc và sau đó là dùng ánh sáng xanh chiếu vào 14-18 giờ sau đó; liệu pháp có thể lặp lại sau mỗi 8 tuần.

- Levulan: dung dịch thoa tại chỗ 20%  dùng thoa trực tiếp vào các sang thương dày sừng ánh và không bôi vào vùng da xung quanh. Nên thoa vào cả da đầu và mặt nhưng không nên thoa cùng lúc. Khuyến nghị diều trị là 1 lần thoa và 1 lần chiếu sáng cho mỗi vị trí ở liệu trình điều trị kéo dài 8 tuần.

* Kháng viêm không steroid dạng thoa tại chỗ

Diclofenac topical (Solaraze)

Thành phần hoá học là 2-[(2,6-dichlorophenyl) amino] benzeneacetic acid, muối monosodium, công thức hoá học là C₁₄ H₁₀ Cl₂ NO₂ Na. Có tác dụng kháng viêm và giảm đau. Chúng được ho là ức chế men cyclooxygenase (chất quan trong trong sinh tổng hợp prostaglandins. Có thể gây độc gan, do đó nên kiểm tra men gan trong 8 tuần đầu điều trị. Dùng thoa tại chỗ như là chất tiêu sừng để điều trị dày sừng ánh sáng.

* Chăm sóc bệnh nhân ngoại trú

- Nếu sang thương không đáp ứng với thuốc thoa thì nên điều trị bằng phẫu thuật cắt lạnh dùng nitrogen lòng xịt vào trong thời gian khoảng 5-20 giây. Sang thương trở nên kích thích và loét và dần dần mô bệnh lý sẽ bị tróc ra khỏi da lành.

- Các sang thương nặng hown nên được sinh thiết làm giải phẫu bệnh để loại trừ nguy cơ ung thư. 

* Phòng ngừa: Sự phát triển của các sang thương này có liên quan trực tiếp với sự tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Dày sừng ánh sáng có thể bớt đi bằng cách dùng chất bảo vệ da và hạn chế tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Bệnh nhân nên hạn chế các hoạt động vui chơi ngoài trợ, và đối với những người làm việc ngoài trời thì nên điều chỉnh chế độ làm việc. Những bệnh nhân bắt buộc phải tiếp xúc với ánh sáng mặt trời thì nên dùng chất bảo vệ da có SPF từ 30 trở lên và mặc quần áo bảo vệ hằng ngày.

* Biến chứng: Sang thương có thể tiến triển thành ung thư tế bào vảy xâm lấn. Sinh thiết nên được thực hiện ở các sang thương dạng nốt, cứng hoặc không đáp ứng điều trị.

* Tiên lượng: Tiên lượng dày sừng ánh sáng nhìn chung là tốt. Nếu theo dõi và điều trị liên tục thì các sang thương này có thể được kiểm soát tốt. Khả năng phát triển thành ung thư tế bào vảy xâm lấn có thể ngăn ngừa được bằng cách điều trị tích cực và bảo vệ khi tiếp xúc ánh sáng mặt trời. Tuy nhiên, tiên lượng ở những người tiếp xúc lâu dài với ánh sáng mặt trời thường kém hơn do thường có nhiều sang thương. Trong số các sang thương này có thể tiến triển thành ung thư tế bào vảy. Bệnh nhân bị nhiều và không đáp ứng với phẫu thuật cắt lạnh hoặc thuốc thoa tại chố có thể hưởng lợi ích từ việc tái tạo bề mặt da bằng việc lóc da, lột da bằng hoá chất hoặc laser.

* Giáo dục bệnh nhân: Khuyến khích bệnh nhân sử dụng chất chống nắng, hạn chế tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và điều chỉnh lối sống nghề nghiệp cho phù hợp.

BS. HUN KIM THẢO

Chuyên khoa Da Liễu – BV Hoàn Mỹ Sài Gòn

• < Trước
• Tiếp tục >