THUỶ ĐẬU 

(Varicella)

           Thuỷ đậu là bệnh do virút (Varicella zoster virus - VZV) rất lây và lành tính, có đặc tính phát ban các đợt liên tiếp với những thành phần có tuổi khác nhau: dát, sẩn, mụn nước, mụn mủ, vẩy tiết tồn tại cùng nhau, sau thành sẹo, thường kèm triệu chứng toàn thân nhẹ. Nhiễm trùng tiên phát ở tuổi trưởng thành có thể có biến chứng viêm phổi và viêm não. Tác nhân gây bệnh là virus ecpec 3 (alpha) của người.

Từ đồng nghĩa: Chickenpox 

1. Dịch tễ học và căn nguyên 

- Tuổi: 90% số ca xuất hiện ở trẻ em dưới 10 tuổi, 5% ở lứa tuổi > 15 tuổi. 

- Căn nguyên: Varicella zoster virus một loại Herpes Virus 3 (alpha) của người. 

- Sự lây truyền: Do tiếp xúc trực tiếp, do hít phải các giọt nhỏ trong không khí từ mũi và miệng của người bệnh, lây do gián tiếp không thường gặp. Bênh nhân có tính lây truyền từ vài ngày trước khi nổi ban cho đến hết đợt mọc mụn nước cuối cùng. Vẩy tiết thì không lây. VZV còn có thể khí dung hoá từ da của bệnh nhân bị Herpes zoster và có thể gây nên thuỷ đậu. Bệnh thuỷ đậu rất hay lây như lây ở trường học, nhà trẻ và đa số người lớn ở thành thị đều đã mắc phải, miễn dịch bền vững. Bệnh nhân đã bị thuỷ đậu một lần vẫn có khả năng bị lại lần nữa, nhưng rất hiếm, tỷ lệ này khoảng 1/1000. Đại đa số các trường hợp đều có tính miễn dịch suốt đời, chỉ mắc bệnh một lần.

- Mùa: ở các vùng đô thị khí hậu điều hoà dịch thuỷ đậu thường xuất hiện vào mùa đông và mùa xuân. 

- Địa lý: Bệnh phổ biến ở khắp mọi nơi trên thế giới và hay gặp ở trẻ em, rất ít khi xảy ra ở trẻ < 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ. 

2. Sinh bệnh học: 

Virus thuỷ đậu xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp trên, miệng hầu tiếp đó nhân lên tại chỗ và gây nhiễm virus huyết tiên phát. Sau đó VZVnhân lên trong tế bào hệ thống liên võng nội mô rồi tiếp đến là gây nhiễm virus huyết thứ phát và lan tràn đến da và niêm mạc. 

VZV xâm nhập vào lớp tế bào đáy, lớp gai nhân lên hình thành các hốc nhỏ và gây thoái hoá hình cầu ở tế bào biểu mô, tích tụ dịch phù, thoái hoá mụn nước và tạo thành những chất vùi trong nhân. Cũng như tất cả các loại Herpes virus VZV trở thành pha tiềm ẩn, trú ngụ ở hạch cảm giác, tái hoạt của VZV gây nên bệnh zôna(Herpes zoster). 

Trong các thể có biến chứng virus có thể gây những ổ viêm phổi kẽ và những ổ huỷ myelin trong não. 

3. Lâm sàng: 

+Thời kỳ ủ bệnh: 14 ngày (thay đổi từ 10-23 ngày) 

+Tiền triệu: tiền triệu thì tuỳ trường hợp rõ nhiều hay ít: nhức đầu, khó ở, sổ mũi, đau mình ở trẻ em tiền triệu nhẹ hoặc không có, ở người lớn thường rõ hơn. 

+ Giai đoạn toàn phát: Sau 24- 36h khi có tiền triệu xuất hiện sốt vừa phải và phát ban. 

- Vị trí, phân bố: tổn thương ban đầu mọc ở đầu và mặt, sau đó lan ra thân mình và các chi. Mọc nhiều ở vùng ít tỳ ép như: vùng liên bả, bên sườn, nách, kheo, có khi dầy đặc ở mặt và thân mình, ít hơn ở các chi. Bàn chân và bàn tay hiếm khi bị 

- Ngoại ban ban đầu dạng vết chấm, sẩn (thường không quan sát thấy), có khi là sẩn phù và nhanh chóng thành mun nước(trong 24h - 48h), mụn nước như " giọt nước" hoặc "giọt sương" trên cánh hoa hồng, nông, thành mỏng, có quầng viêm đỏ xung quanh. Thường kèm theo có ngứa. 

- Mụn nước chứa dịch màu vàng nhạt, trở nên lõm rốn và nhanh chóng trở thành mụn mủ, màu mủ trắng mịn, và thành vẩy tiết màu đỏ nâu trong vòng 8- 12h. Vẩy tiết rụng sau 1-3 tuần, khỏi để lại vết hồng, một số có nền hơi lõm, có thể thành sẹo một thời gian dài hay sẹo vĩnh viễn. 

-Tính chất nhiều lứa tuổi: Vì phát ban rải ra thành những đợt liên tiếp người ta thấy cùng một lúc đồng thời có tất cả các thành phần của ban có lứa tuổi khác nhau: sẩn, mụn nước, mụn mủ, vẩy tiết (dấu hiệu đặc trưng). 

- Niêm mạc: có mụn nước(thường không quan sát được) tiếp sau là trợt nông(2 -3 mm) thường gặp nhất ở vòm khẩu cái nhưng cũng có khi xuất hiện ở niêm mạc mũi, màng tiếp hợp, hầu họng, thanh quản, khí quản, đường tiêu hoá, đường tiết niệu, âm đạo, ban gây vết trợt khó chịu, mất đi trong 6 - 8 ngày. 

- Toàn thân: sốt nhẹ. mệt mỏi nhẹ. Nếu bội nhiễm có hạch sưng. 

4. Các thể lâm sàng: 

- Thuỷ đậu xuất huyết (Hemorrhagic varicella) xuất huyết trong mụn mủ, gặp ở trẻ em bị thuỷ đậu nhưng hiếm gặp. 

- Thuỷ đậu hoại tử (varicella gangrenosa) xuất hiện ở trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp hoặc các bệnh nặng khác, đặc tính là có tổn thương loét hoại tử. 

- Thuỷ đậu xuất huyết trong chứng đông máu rải rác nội mạch(xuất huyết bạo phát). 

5. Biến chứng: 

- Bội nhiễm tụ cầu và liên cầu. Chốc, nhọt, viêm mô tế bào và hoại tử. 

- Ở nguời lớn có thể thấy viêm phổi nặng do virus. 

- Viêm thận cấp tính (liên cầu khuẩn), nhiễm khuẩn huyết (liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn). 

- Viêm não vius hãn hữu hiếm gặp vào cuối thời kì bệnh. 

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu. 

- Bệnh thuỷ đậu thì rất nặng ở trẻ em đã điều trị bằng thuốc giảm miễn dịch hay bằng Corticoid.

Biến chứng của bệnh thủy đậu rất là nhiều, mặc dù đây là một bệnh lành tính, không có triệu chứng nặng nề ngoài những hồng ban mụn nước lan tràn. Tuy nhiên, bệnh có thể có những biến chứng rất quan trọng. Biến chứng đầu tiên là bội nhiễm tổn thương ngoài da do tựu cầu trùng và liên cầu trùng viêm mô tế bào và hoại tử. Còn ở người có sức đề kháng kém hoặc đang dùng các loại thuốc điều trị ức chế miễn dịch thì có thể có những biến chứng rất nặng nề người lớn bị thủy đậu có thể bị viêm phổi nặng do virus, bị viêm thận, viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huýêt, hoặc viêm não do virus.

Đặc biệt, thậm chí sau khi bệnh nhân đã khỏi bệnh, siêu vi thuỷ đậu vẫn còn tồn tại trong các hạch thần kinh dưới dạng bất hoạt (ngủ đông). Nhiều năm sau đó, có thể là 10, 20, hay 30 năm sau, khi có điều kiện thuận tiện như sức đề kháng cơ thể kém hay có yếu tố gì khác, thì siêu vi này sẽ tái hoạt động trở lại và gây ra san thương của bệnh Zona.

6. Xét nghiệm: 

- Chẩn đoán Tzanck: lấy dịch hoặc cạo nền mụn nước, mụn mủ xét nghiệm tế bào học thấy tế bào khổng lồ và đa nhân (giống nhiễm HSV). 

- Kháng thể huỳnh quang đặc hiệu với kháng nguyên VZV, phát hiện và nhận dạng VZV trên phiến đồ dịch mụn nước hay nền mụn nước 

- Xét nghiệm công thức máu thường có giảm bạch cầu và tăng bạch cầu ái toan. 

- Nuôi cấy virus: phân lập virus trên môi trường nuôi cấy virus (nguyên bào sợi đơn lớp của người) lấy dịch mụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được nhưng rất khó. 

- Huyết thanh học: phản ứng huyết thanh đảo nghịch tăng mạnh 4 lần trong VZV. 

- Kính phết Tzanck: tế bào biểu mô ở thương tổn soi kính hiển vi thấy các chất vùi trong nhân, tế bào biểu mô đa nhân và khổng lồ.. 

7. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt: 

7.1. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng: 

- Chưa mắc thuỷ đậu bao giờ 

- Khái niệm bị lây 2 - 3 tuần trước 

- Triệu chứng toàn thân kín đáo ngay trước hay cùng lúc với phát ban 

- Có cùng một lúc những thành phần của ban có lứa tuổi khác nhau 

- Giảm bạch cầu 

- Kính phết tế bào 

- Nuôi cấy virus (ít làm) 

7.2. Chẩn đoán phân biệt với: 

- Chốc lây dạng bọng nước 

- Herpes simplex lan tràn 

- Eczema dạng ecpét 

- Eczema do vaccine 

- Nhiễm Ricketsia 

- Nhiễm enterovirus.

8. Tiến triển và tiên lượng: 

- Tiên lượng tốt, trừ những thể có biến chứng (rất hiếm), bệnh tự hạn chế lại rồi khỏi. 

- Nếu có biến chứng ở trẻ ≤ 5 tuổi thường gặp là bội nhiễm liên cầu, tụ cầu. ở trẻ em 5 - 11 tuổi biến chứng có thể gặp là viêm não thuỷ đậu và hội chứng Reye. 

- Ở người lớn tiền triệu rõ rệt hơn và thời gian hồi phục kéo dài, có thể gặp viêm phổi thuỷ đạu xuất hiện 1 - 6 ngày sau khi có ban, X quang phổi 16% có hình ảnh viêm phổi rõ, triệu chứng lâm sàng biểu hiện không rõ. Viêm não thuỷ đạu cũng có thể gặp. Biến chứng ít gặp là viêm khớp, viêm màng mạch nho, viêm màng tiếp hợp, viêm tim, viêm thận, viêm tinh hoàn. 

- Thuỷ đậu ở nguời mẹ trong thời kì có mang 3 tháng đàu có thể gây nên hội chứng thuỷ đậu bào thai (chi thiểu sản, hư hại mắt và não, tổn thưong da) gặp ở 2% bào thai phơi nhiễm. 

- Thuỷ đậu ở trẻ sơ sinh có tỉ lệ viêm phổi và viêm não cao hơn trẻ lớn. 

- Các trường hợp bệnh nhân đang dùng Corticoid hay thuốc ức chế miễn dịch nễu bị thuỷ đậu dễ gặp biến chứng hơn, hoặc có thể biểu hiện thuỷ đậu lan tràn có viêm gan, viêm não, xuất huyết. 

- Bệnh nhân nhiễm HIV tái hoạt thuỷ đậu thì gây nên loại thuỷ đậu chốc loét, đau mạn tính. 

- ở bệnh nhân thiểu năng miễn dịch, viêm gan, thuỷ đậu thường gặp và có thể tử vong. 

- Tỉ lệ tử vong do bị thuỷ đậu có biến chứng thì thấp.

9. Điều trị dự phòng: 

9.1 Điều trị:

-Thuốc giảm đau: efferalgan codein (paracetamol + codein) 500mg x 3-4 lần/ ngày, có tác dụng giảm đau; hoặc giảm đau chống viêm non-steroides như aspirrin 1.000mg x 2 lần/ ngày, uống sau khi ăn no (chống chỉ định trong bệnh nhân loét dạ dày tá tràng và dị ứng với thành phần của thuốc);

-Corticoides (prednisolon): liều 1mg/kg/ ngày x 3 ngày đầu, sau đó giảm dần (giảm 10mg mỗi 3 ngày) rồi dừng, thường dùng trong 15 ngày;

-Thuốc kháng virus (Acyclovir, Valacyclovir, Famyclovir) Acyclovir viên nén 200mg, 400mg, 800mg. Liều 800mg x 5 lần / ngày, mỗi lần cách nhau 4 giờ. Thời gian điều trị từ 5-7 ngày. Thuốc được dùng ngay khi bệnh mới biểu hiện rõ và mụn nước xuất hiện. Thuốc có tác dụng làm giảm cường độ và thời gian đau sau zona, điều trị càng sớm thì hiệu quả càng cao;

-Thuốc bôi tại chỗ: trong thời gian mụn nước xuất hiện, vệ sinh nơi tổn thương sạch sẽ rồi thoa, mặc quần áo thoáng mát tránh trầy vết phỏng rạ. Khi mụn nước vỡ, có thể chấm bằng thuốcxanh methylène.

-Thuốc kháng histamine: thuốc này không có tác dụng chống virus nhưng có tác dụng làm giảm ngứa tại chỗ và an thần nhẹ;

-Thuốc bôi chống bội nhiễm: bôi thuốc màu, hồ nước, mỡ kháng sinh (mỡ Bactroban, Fucidin), mỡ chống virus acyclovir. 

        - Kháng sinh chống bội nhiễm vi khuẩn: uống Erythromycin, Cephalexin 

        -  Nằm nghỉ trong thời kì có sốt. Tránh gãi vì có thể gây sẹo vĩnh viễn 

        - Trong các thể nặng tuyệt đối tránh sử dụng Corticoid, chú ý cân bằng nước, điện giải. Tuyệt đối không nên dùng aspirin để hạ sốt cho bệnh nhân thuỷ đậu. Điều này có thể gây ra hội chứng Reyes, tổn thương gan và não.

   - Điều trị thuỷ đạu lan tràn dùng Acyclovir đưòng tĩnh mạch hoặc Vidarabin cho các ca thuỷ đậu nặng, viêm phổi thuỷ đậu, viêm não thuỷ đậu và thuỷ đậu ở người thiếu hụt miễn dịch.

Về chăm sóc da tại chỗ

Khi có biểu hiện tổn th­ơng cần phải tuân thủ nguyên tắc sau: tuyệt đối không cào, gãi, xát chanh, xát muối, đắp đậu xanh, gạo nếp. Vì nếu làm như­ vậy, sẽ làm cho tổn thư­ơng sâu hơn, lan rộng hơn và đặc biệt gây nhiễm trùng, loét và việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Bệnh nhân vẫn có thể tắm rửa hàng ngày như­ng không đ­ược xát xà phòng trực tiếp lên vùng da bệnh, cần kiêng uống rư­ợu bia và thức ăn nhiều gia vị cay, nóng.

Về điều trị viêm da

Nếu chảy nứớc, tiết dịch nhiều thì bôi các dung dịch làm dịu da, hút dịch như­ dalibour, Jarisk, xanh methylene, castelani,... nếu tổn th­ơng ít tiết dịch thì có thể dùng hồ nư­ớc hoặc hồ khác, Tổn th­ương da khô thì bôi 1 trong các chế phẩm có steroides như­: pesancort, flucinar, gentrison, diproson, fobancort, ngày một lần trong 1-2 tuần. Nếu tổn th­ương có mủ thì phải uống amoxicilline hoặc erythromycine, uống sau ăn. Một đợt dùng kháng sinh là 5-7 ngày. Để giảm phù nề, ngứa và rát, có thể uống một trong các thuốc kháng histamine, phénergan hoặc loratidine trong 5-10 ngày.Hết đợt điều trị, phần lớn các tổn thương khỏi hoàn toàn không để lại sẹo nhưng có một số trường hơp để lại vết thâm do tăng sắc tố sau viêm, các vết thâm này nhạt màu dần và mất đi trong vòng 3-6 tháng hoặc 1 năm.

Về ăn uống

   -Nước đậu xanh:đậu xanh 100g nấu với 500ml nước, uống thay nước hàng ngày trong suốt thời gian bệnh, có thể thêm ít đường phèn hoặc đường đỏ, hoặc nấu cháo đậu xanh loãng, có thể dùng các loại đậu khác như đậu đen, đậu đỏ, đậu trắng.

-Cháo rễ lau: rễ lau tươi 10-20g, gạo 50g, hai loại nấu cùng rồi cho trẻ ăn; cháo lá sen: lá sen tươi 100g, gạo 100g, nấu lá sen và lấy nước nấu cháo, thêm ít đường phèn hoặc đường đỏ; cháo lá tre: lá tre tươi 30g, gáo 100g. Nấu lá tre khoảng 20 phút rồi lấy nước nấu cháo.

-Cháo ý dĩ (hạt bo bo): hạt bo bo 30g, nấu cháo với 60g gạo. Ngày ăn 2 lần trong vài ngày; cháo rễ lau (sinh địa): rễ lau 20g, sinh địa 10g, thạch cao 10g, gạo 100g, nấu thuốc trước rồi lấy nước nấu cháo nhừ.

-Cháo phục linh: phục linh 15g, hoa mai vàng 15g, gọa tẻ 50g. Nấu kỹ phục linh với hoa mai vàng, lấy nước để nấu cháo, ăn nóng; cháo bách hợp: bách hợp 10g, đậu đỏ 20g, hanh nhân 6g (bóc vỏ bỏ mầm), gạo 30g, nấu cùng cho nhừ, dùng vào thời kỳ khỏi bệnh.

    Nước để tắm: dùng một trong các thứ lá sau để tắm lá cây tầm bóp leo, cỏ chân vịt, lá hòa vò lấy nước cốt rồi thêm nước đun sôi để âm ấm hoặc nấu lấy nước, lá khổ qua, lá bạch đàn, lá trầu. Tắm ngày một lần, nước còn ấm và tắm nơi kín gió, hạn chế làm vỡ nốt đậu.

9.2. Phòng bệnh: 

- Tạo miễn dịch: dùng Varivax ,Varilrix có hiệu lực 80% phòng nhiễm VZV tiên phát nhất là chỉ định cho các bệnh nhân có nguy cơ cao mắc thuỷ đậu như trẻ sơ sinh, trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp, bệnh nhân thiếu hụt miễn dịch (điều trị nhiễm HIV, ung thư) vaccine VZV gây cả miễn dịch trung gian tế bào và tạo kháng thể chống lại virus. 

-Trong thời kỳ bệnh đang phát mạnh nên cách ly tránh lây lan. 

       Varilrix đã được thử nghiệm trên 10.000 nguồn gốc khỏe mạnh cho thấy vaccin có hiệu quả chuyển đổi huyết thanh 95% sau một liều tiêm. Vaccin được dung nạp tốt, ít, phản ứng phụ (5% có ban sẩn với số lượng ít khoảng 10-50 nốt). Thời gian có hiệu lực ít nhất 10 năm tương đương miễn dịch do nhiễm trùng tự nhiên. Ở Mỹ vaccin cũng đã đã được phép lưu hành với hiệu quả bảo vệ 70-90% trong thời gian 3-6 năm, các trường hợp đã tiêm mà vẫn mắc thì cũng nhẹ (khoảng 50% bị 50 nốt ban sẩn). Liều miễn dịch cơ bản một mũi duy nhất cho trẻ 12 tháng đến 12 tuổi, tiêm dưới da 0,5ml. Người lớn và trẻ từ 13 tuổi trở lên phải tiêm 2 mũi cách 6-10 tuần có thể đạt hiệu quả bảo vệ 100%.

 Vaccine chống thuỷ đậu có hiệu quả cao và lâu dài, giúp cơ thể tạo kháng thể chống lại virus thủy đậu, được áp dụng đối với các đối tượng sau:

- Tất cả trẻ em từ 12-18 tháng tuổi được tiêm 1 lần. 

- Trẻ em từ 19 tháng tuổi đến 13 tuổi chưa từng bị thuỷ đậu lần nào cũng tiêm 1 lần. 

- Trẻ em trên 13 tuổi và người lớn chưa từng bị thủy đậu lần nào thì nên tiêm 2 lần, nhắc lại cách nhau từ 4-8 tuần.

Hiệu quả bảo vệ của vaccine thủy đậu có tác dụng lâu bền.

- Tất cả trẻ em từ 12-18 tháng tuổi được tiêm 1 lần. 

- Trẻ em từ 19 tháng tuổi đến 13 tuổi chưa từng bị thuỷ đậu lần nào cũng tiêm 1 lần. 

- Trẻ em trên 13 tuổi và người lớn chưa từng bị thủy đậu lần nào thì nên tiêm 2 lần, nhắc lại cách nhau từ 4-8 tuần.

So với các loại vaccine phòng bệnh khác, vaccine ngừa thuỷ đậu hiện nay tương đối đắt tiền vì không được sản xuất trong nước mà phải nhập từ nước ngoài. Gía của mỗi liều chích khoảng 320 ngàn đồng Việt Nam/ lần. Nếu đã được chủng ngừa vaccine thủy đậu thì đại đa số từ 80-90% có khả năng phòng bệnh tuyệt đối. Tuy nhiên, cũng còn khoảng 10% còn lại là có thể bị thủy đậu sau khi tiêm chủng, nhưng các trường hợp này cũng chỉ bị nhẹ, với rất ít nốt đậu, khoảng dưới 50 nốt, và thường là không bị biến chứng.

Thời gian ủ bệnh của thuỷ đậu là từ 1-2 tuần sau khi tiếp xúc với bệnh nhân. Do đó, sau khi tiếp xúc với người bệnh, trong vòng 3 ngày ta có thể tiêm ngừa thì vaccine có thể phát huy tác dụng bảo vệ ngay sau đó giúp phòng ngừa thủy đậu. Ở trường học hay các môi trường có nguy cơ lan truyền thủy đậu, để bùng phát ra những trận dịch lớn thường mất từ 3-6 tháng. Cho nên, khi phát hiện bệnh nhân bị thuỷ đậu thì các đôí tượng còn lại nên đi chích ngừa ngay, vẫn còn kịp.