LỘT DA BẰNG HÓA CHẤT (CHEMICAL PEELING)

I -Khái quát

-Da là cơ quan lớn nhất, bao trùm toàn bộ cơ thể, có tổng diện tích khoảng 2m² với trọng lượng từ 4,5-5kg (người lớn). Đây là  lớp bao phủ tự nhiên bảo vệ các bộ phận  bên trong, giữ các cơ quan đúng vị trí và là nơi dự trữ một lượng lớn ~70% nước của cơ thể, các chất béo và nguồn sản sinh vitamin D khi tiếp xúc với tia tử ngoại cùa ánh nắng mặt trời.

- Từ ngoài vào trong, da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì. Lớp thượng bì là nguồn cung cấp các tế bào biểu mô, giữ vai trò rất quan trọng trong việc tái tạo làn da khi lớp da bên trên bị bong tróc do xây xát, chấn thương, phỏng; do lột da bằng hóa chất hay bào da, ghép da; do da bị lão hóa.

- Teo da là một tiến trình phổ biến xảy ra trong hiện tượng lão hóa, thường bắt đầu từ tuổi 40. Lớp sừng ngoài cùng trở nên kém hiệu quả trong việc bảo vệ da; các gai thịt giảm số lượng. Lớp bì mỏng đi, các sợi elastin và collagen thoái hóa làm da nhăn nheo, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực. Các triệu chứng này gia tăng theo tuổi tác và dưới tác động của tia tử ngoại trong ánh nắng mặt trời.

-Nhiệm vụ của da là giúp ta nhận biết các cảm giác đau, ngứa, nóng, lạnh; chống lại các tác nhân có hại bên ngoài như tia tử ngoại, các vi sinh vật, hóa chất, các chấn thương va chạm. Da còn giúp cơ thể điều hòa thân nhiệt; điều tiết lưu lượng máu phù hợp với tình trạng hoạt động của cơ thể; bài tiết; miễn dịch… Riêng da mặt còn thể hiện nét đẹp của người sở hữu.

Bảng phân loại của Fitzpatrick dựa vào màu sắc và phản ứng của từng loại da với ánh nắng mặt trời là cơ sở chính để đánh giá tình trạng da trước khi có chỉ định dùng các phương pháp Pell (lột) bằng hóa chất.

-Type I: Da rất nhạy cảm, luôn luôn bị bỏng nắng và không bao giờ rám nắng. Da trắng, rất sáng, tóc đỏ hay vàng hoe, mắt xanh, có nhiều tàn nhang.

-Type II:  Da rất dễ nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, thường bị bỏng nắng và khó rám nắng. Da trắng sáng, tóc đỏ hay vàng hoe, mắt xanh hay nâu đỏ.

-Type III: Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, có thể rám nắng nhưng đôi khi bị bỏng nhẹ. Da màu beige, trắng với bất kỳ màu mắt hay màu tóc nào, rất thường gặp.

-Type IV: Da hiếm khi bị bỏngnắng và dễ rám nắng.

Da màu beige hơi nâu, đặc trưng của da người vùng  Địa Trung Hải.

-Type V: Da ít nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, rất dễ rám nắng và rất hiếm khi bỏng nắng. Da nâu, đặc trưng của da người gốc Tây Ban Nha.

-Type VI: Da rất dễ rám nắng và không bao giờ bị bỏng nắng. Da đen.

Người có loại da thuộc type I, II, III có thể hy vọng chịu được sự lột da với ít biến đổi về sắc tố trong khi người có loại da sậm màu hơn có nguy cơ rất cao về sự biến đổi sắc tố không mong muốn khi lột da. Bác sĩ phải thật cẩn thận khi chỉ định lột da bằng hóa chất cho người có tiền sử bệnh tim, gan, thận và các hóa chất được sử dụng cũng thay đổi tùy theo bệnh lý. Việc dùng nội tiết tố, thuốc ngừa thai, Isotretinoin hay các thuốc nhạy cảm với ánh sáng cũng có thể dẫn đến sự biến đổi sắc tố không biết trước và thành sẹo xấu. Tốt nhất là nên ngưng sử dụng các thuốc kể trên vài tuần trước khi quyết định lột da.

- Nếu bệnh nhân có tiền sử nhiễm virus herpes simplex, bác sĩ cần chỉ định dùng thuốc kháng virus dự phòng trước và sau khi lột da để giảm thiểu nguy cơ virus tái hoạt không mong muốn khi tiến trình tái tạo thượng bì diễn ra. Ngoài ra, tất cả các sang thương hiện hữu trên bệnh nhân cần phải được chữa lành trước khị tiến hành lột da.

Mặc dù lột da là một kỹ thuật tương đối đơn giản, thách thức vẫn được đặt ra khi lựa chọn bệnh nhân và hóa chất lột cần sử dụng.

- Lột da mặt bằng bằng hóa chất là kỹ thuật dùng chất hóa học để phá hủy các lớp tế bào ngoài cùng của da bị hư hỏng. Sau đó, lớp da này sẽ được tái tạo từ các phần phụ của thượng bì còn lại trong lớp bì. Tiến trình này bắt đầu trong vòng 24 giờ sau khi da bị lột và thường hoàn tất sau 5-10 ngày. Lớp hạ bì được tái tạo chậm hơn sau 40-56 ngày; ở người lớn tuổi có thể kéo dài đến 90 ngày. Giới hạn của kỹ thuật này là có thể để lại sẹo xấu và sự tăng sắc tố. Các hóa chất và công thức khác nhau được chọn lựa sử dụng tùy theo độ sâu của lớp da cần lột. Hóa chất thâm nhập sâu vào lớp bì có thể hủy hoại phần lớn các phần phụ của da làm vết lột chậm lành và có sẹo.

Là một trong những phương pháp hữu hiệu nhất có thể dùng để làm đẹp và trẻ hóa da  bằng cách dùng các loại hóa mỹ phẩm có tác dụng gây bong tróc da , tái tạo làn da, đặc biệt ở mặt, cổ, bàn tay. Ngày xưa, làn da của nữ hoàng Ai cập Cleopatra luôn tươi trẻ là nhờ thường xuyên tắm bằng sữa dê mà hoạt chất lactic acid trong sữa có tác dụng lột và làm trẻ hóa da mặt. Ngày nay, có rất nhiều loại hóa mỹ phẩm lột da từ nông đến sâu, cho kết quả làm đẹp và trẻ hóa da mặt rất khả quan nếu được sử dụng đúng kỹ thuật.

Trong thủ thuật này, một hóa chất dạng dung dịch được bôi lên da làm tạo vết thương ở bì và thượng bì để loại bỏ các sang thương nông và cải thiện kết cấu da. Lột nông kích thích phát triển thượng bì nhờ loại bỏ lớp sừng mà không hoại tử. Sau khi tróc ra, thượng bì dầy lên với thay đổi tái tạo về chất. Lột trung bình hủy thượng bì nhiều hơn và gây viêm ở bì nhú. Cuối cùng, lột sâu tạo đáp ứng viêm xuống tận bì lưới, kích thích sản xuất collagen và chất nền mới.

Chống chỉ định lột da mặt

1. Tương đối

- Da nhóm I.II và III có thể lột từ nhẹ đến sâu vì ít nguy cơ rối loạn sắc tố và thành sẹo.

- Da nhóm IV,V, VI chỉ nên lột nhẹ, không nên dùng các hóa chất lột trung bình và lột sâu

2. Tuyệt đối

- Vùng da lột có vết thương hở;

- Có tiền sử dị ứng thuốc, nhạy cảm với ánh sáng khi dùng thuốc, hen phế quản;

- Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm siêu vi, nhiễm nấm cấp tính;

- Mắc bệnh ngoài da mạn tính : vẩy nến, chàm.

- Người có tiền sử bị sẹo xấu, sẹo lồi hay đang dùng Isotretinoin, ánh sáng trị liệu bệnh ngoài da trong vòng 6 tháng trước lột: chống chỉ định lột trung bình hay lột sâu vì hóa chất lột tác động đến lớp bì sâu, có thể gây sẹo lồi hay sẹo xấu.

- Người có tiền sử bệnh tim mạch, gan, thận.

- Người không muốn thực hiện, không hợp tác (không thể tránh ra nắng, đang dùng thuốc chống chỉ định lột…).

Những tổn thương da như vậy có thể xử lý bằng phương pháp lột da với hóa chất, một thủ thuật không xâm nhập nhằm kích thích sự phát triển của tế bào da, làm cho da trở nên trơn láng, sạch sẽ. Phương pháp lột da với hóa chất cũng được ứng dụng để xử lý sạm da; chúng được sử dụng ở mặt, tay chân, cổ và ngực.

Có nhiều hoạt chất khác nhau được sử dụng để lột da. Hiệu quả của mỗi phương pháp tùy thuộc vào độ sâu của tổn thương, hoạt chất sử dụng, độc tính và kinh nghiệm của bác sĩ.
II- Lột da mặt bằng bằng hóa chất

1. Trước khi lột

- Bệnh nhân phải làm sạch mặt với xà phòng không dư lượng vào buổi tối trước và buổi sáng ngày thực hiện,

- Không nên trang điểm hoặc sử dụng mỹ phẩm để trang điểm và dưỡng da.

2. Các phương pháp lột

Tùy theo độ sâu của lớp da bị ăn mòn, người ta chia Pell da mặt ra làm 3 mức: Pell nông (nhẹ); Pell vừa (trung bình); Pell sâu.

Bảng 1. Các phương pháp lột da bằng hóa chất
Mức độ lột da	Phương pháp
Nông – rất nhẹ	Công thức nhẹ của glycolic acid hay AHAs khác 10–20% TCA Dung dịch Jessner’s Tretinoin Salicylic acid
Nông – nhẹ	70% glycolic acid Dung dịch Jessner’s 25–30% TCA
Trung bình	88% phenol 35–40% TCA Jessner’s – 35% TCA 70% glycolic acid – 35% TCA Solid CO2 – 35% TCA
Sâu	Baker-Gordon phenol TCA nồng độ >50%
(Nguồn: “Facial Rejuvenation”)

a- Lột nông hay lột nhẹ: Là lấy hết lớp biểu bì đến tầng tế bào đáy nằm giữa phần biểu bì và bì;

*     Lột da với các acid trái cây

Có 5 loại acid trái cây:

- Citric acid: thường được chiết xuất từ chanh, cam và từ quả dứa. Phương pháp này thường đơn giản và hiệu quả.

- Glycolic acid: chiết xuất từ đường mía, phương pháp này có thể làm bong lớp sừng bên ngoài và kích thích collagen phát triển.

- Malic acid: chất này chiết xuất từ quả táo, nó có thể làm nở lỗ chân lông, làm lỗ chân lông đẩy chất bả nhờn và làm giảm mụn.

-Tartaric acid: chất này chiết xuất từ quả nho và có tác dụng như phương pháp trên, làm bong da nhẹ.

-Lactic acid: có tác dụng làm bong đi lớp da chết, làm cho da khỏe mạnh hơn, mềm hơn và sáng sủa hơn. Chất này được chiết xuất từ sữa chua hoặc từ quả việt quất.

+Lột lớp da rất nông bao gồm 10 - 20% trichloroacetic acid, dung dịch Jessner được bôi từ 1 - 3 lớp, và glycolic acid 20 - 30%.

Hóa chất thường sử dụng là AHA (alpha hydroxy acids) 3%-7%: glycolic, lactic, citric, tartaric và malic acid. AHA có tác dụng ly thượng bì, làm tách rời thượng bì với lớp trung bì bên dưới. Tiến trình lột da nhẹ và nông này không cần gây tê, kéo dài nhiều ngày, hoàn tất sau 7-10 ngày và có thể được lập lại nhiều lần cách nhau ít nhất 2-3 tuần. Lột da nhẹ được chỉ định dùng cho các trường hợp làm da phẳng, mịn, cải thiện làn da sậm màu, da tổn thương do ánh nắng,

Vì các acid thuộc nhóm AHA chỉ có tác dụng bong lớp sừng ngoài da và còn tùy thuộc vào nồng độ acid, nồng độ từ 2 - 8% chỉ làm bong một ít lớp sừng, còn nồng độ 12% làm bong toàn bộ lớp sừng và gây ra hiện tượng kích thích da. Phương pháp này có thể lặp lại cách nhau khoảng 2 tuần, tùy thuộc vào mức độ lột. Với phương pháp lột da này, bạn sẽ cảm nhận và trông vẻ bình thường sau 3 - 4 ngày nếu lột nông, nếu lột sâu với nồng độ cao hơn phải mất vài tuần và vài tháng để hồi phục hoàn toàn.
b- Lột vừa hay lột trung bình: Là lấy sâu đến phần gai bì của da;

Người ta thường dùng trichloroacetic acid (TCA) nồng độ 20% - 35% để lột da với độ sâu trung bình, từ lớp tế bào gai đến lớp tế bào lưới của trung bì. Trước khi thực hiện, da mặt có thể được làm lạnh hay gây tê vì phương pháp này làm bỏng da. Tiến trình lột kéo dài nhiều ngày và hoàn tất sau 10-14 ngày. Phương pháp lột này có thể lập lại sau mỗi tháng và có tác dụng duy trì sau 6-12 tháng. Lột da vừa có thể giúp tẩy xóa các vết thâm nhẹ, làm phẳng các vết nhăn nông, giảm một số rối loạn sắc tố nhẹ ngoài da.

Lột trung bình thường với hoạt chất trichloroacetic acid nồng độ 30 - 50% và trichloroacetic acid thêm nhiều dung dịch khác như là dung dịch Jessner’s, solid carbon dioxide và glycolic acid.
*     Lột theo phương pháp Obagi Blue (TCA)

Phương pháp này tương đối mới được phát triển nhờ BS. Zein E. Obagi, sử dụng trichloracetic acid (TCA) để xử lý các nếp nhăn, các sẹo nông, sẹo da và tăng nhiễm sắc tố da. Nó được thực hiện từ 1 - 4 bước, thuận lợi cho mọi loại da. Với phương pháp Blue peel, những người với tông da đậm màu có thể an toàn để thực hiện việc tái tạo da. Dung dịch được bôi lên da từ 1 - 4 lớp và lưu lại trên da khoảng 25 - 30 phút, cho cảm giác da bỏng nhẹ. Lớp da của bạn sẽ bị lột trong vòng 2 - 3 ngày và lành sau 7 - 10 ngày. Một lớp màu xanh vẫn còn lưu lại trên da của bạn, nó sẽ được rửa sạch đi sau 12 – 24 giờ. Phương pháp này có thể thực hiện ở cổ, ngực, lưng, tay và chân như kỹ thuật ở mặt. Sau đó bạn sẽ được hướng dẫn chế độ chăm sóc da bằng cách sử dụng thêm một số loại thuốc bôi, kem chống nắng. Phương pháp này có thể lặp lại cách nhau khoảng 4 tuần.
*     Lột theo phương pháp Jessner

Đây là phương pháp cho phép lột sâu hơn so với phương pháp sử dụng AHA. Hoạt chất được điều chế từ salicylic acid (beta hydroxy acid), lactic acid (một loại alpha hydroxy acid) và resorcinol. Bác sĩ sẽ bôi một lớp glycolic để lau sạch các chất bã nhờn và lớp da chết bên ngoài để giúp cho dung dịch Jessner thấm tốt hơn. Sau đó sẽ bôi một lớp dung dịch trên mặt bạn. Dung dịch này sẽ gây một cảm giác bỏng nhẹ, sau đó dung dịch này sẽ bị trung hòa và rửa sạch với nước lạnh. Bệnh nhân được đắp mặt nạ và cho về. Phương pháp này có thể lặp lại cách nhau khoảng 2 - 3 tuần.
Dung dịch Jessner bao gồm 14g resorcinol, 14g salicylic acid và 14ml của lactic acid 85% được trộn lẫn với dung dịch ethanol 95% để đủ 100ml. Công thức này được tạo ra nhằm để hạn chế tối thiểu độc tính của từng thuốc riêng lẻ. Trichloroacetic acid có thể được pha chế với nhiều nồng độ tùy thuộc vào sự định giá cần lột đến độ sâu của lớp da nào.
c- Lột sâu: Là phần da được lột sâu đến tổ chức tế bào lưới của da.

*     Lột theo phương pháp sử dụng Phenol

Đây là phương pháp dùng để cải thiện những tổn thương da do ánh sáng mặt trời, cũng như những nếp nhăn trung bình của da. Nó gây tổn thương tương đối sâu có thể đến lớp bì, phương pháp này thường được giới hạn riêng cho vùng mặt, không áp dụng với cổ, tay… Có những báo cáo ghi nhận có thể có tổn thương gây sẹo khi sử dụng ở những vùng không phải mặt.
Phương pháp lột da với phenol ít có nguy cơ để lại sẹo hơn so với sử dụng TCA, nhưng thường đi kèm với trình trạng giảm sắc tố da hơn. Phenol được hấp thu vào máu và có thể gây rối loạn nhịp tim. Để tránh tác hại này, bệnh nhân được khám xét toàn diện với thử máu, nước tiểu và đo điện tim. Phenol được bài tiết hơn 75% thông qua đường tiểu.
Thường áp dụng cho những vết nhăn sâu ở da do tuổi tác, do sẹo mụn hay do triệu chứng tiền ung thư da. Tác dụng lột sâu đến dưới lớp tế bào lưới; hóa chất cơ bản dùng là Phenol nguyên chất với nồng độ 88% hay pha lẫn với xà phòng, dầu olive, dầu croton. Phenol có tác dụng làm đông đặc và bong lớp sừng, cũng đòi hỏi phải gây tê trước khi thực hiện. Một số bệnh nhân còn có thể phải dùng thêm thuốc giảm đau và an thần. Biến chứng mất sắc tố có thể xảy ra cho tất cả các loại da. Tác dụng lột sâu có thể duy trì >10 năm.

Phenol được hấp thu qua da, biến dưỡng bởi gan và bài tiết qua thận. Phenol có độc tính cao, trực tiếp gây độc cho cơ tim; dùng quá liều Phenol có thể gây tổn thương gan, thận và  dẫn đến sự kích thích làm loạn nhịp tim, được ghi nhận khoảng 23% trường hợp sau khi lột được 30 phút.

3. Sau lột

Việc chăm sóc da sau lột và tránh nắng rất quan trọng, giúp da chóng lành, không để lại sẹo cũng như nhiều biến chứng không mong muốn khác.

- Việc chăm sóc da sau lột và tránh nắng là rất quan trọng, quyết định sự bình phục vết thương và tránh biến chứng. Một số bệnh nhân dùng ánh sáng trị liệu bệnh ngoài da trước khi lột hay đang dùng loại thuốc Isotretinoin có thể bị sẹo xấu và vết lột chậm lành. Việc dùng Isotretinoin là chống chỉ định tuyệt đối khi áp dụng phương pháp lột da vừa và lột sâu. Bệnh nhân phải ngưng dùng Isotretinoin ít nhất 6 tháng để các phần phụ của lớp thương bì hồi phục trước khi quyết định lột da.

Về mặt kỹ thuật, bệnh nhân được khuyến cáo ngưng trang điểm khoảng 24 giờ trước đó và sau khi thực hiện được khuyến cáo giữ ẩm vùng da được xử lý để kích thích vết thương mau lành. Có thể dùng kèm những dung dịch làm dịu da (emollient lotion). Sau khoảng 7 - 9 ngày, lớp biểu mô có thể tái tạo và có thể thực hiện trang điểm. Sử dụng kem chống nắng để phòng ngừa tăng nhiễm sắc.

4. Biến chứng

Lột da mặt có thể giúp tái tạo làn da, cải thiện chất lượng của da mặt nhưng cũng có thể gây nhiều biến chứng không mong muốn liên quan đến độ sâu da cần lột, loại da bệnh nhân và hóa chất lột được sử dụng.

- Hồng ban có thể lặn trong vòng 90 ngày nhưng cũng có thể tồn tại lâu dài kèm biểu hiện tăng sắc tố và ngứa nhiều. Nhóm người có nguy cơ cao: đang dùng thuốc ngừa thai, thuốc nhạy cảm với ánh sáng.

- Da nhạy cảm với ánh nắng mặt trời, một trong những nguyên nhân gây ung thư da. Bệnh nhân được khuyến cáo hạn chế ra nắng từ 6-12 tháng và  phải thường xuyên dùng kem chống nắng.

- Da mất sắc tố do các tế bào hắc tố bị hủy hoại không hồi phục trong quá trình lột dưới tác dụng của hóa chất, đặc biệt là Phenol.

- Sẹo teo da do vết lột chậm lành. Biến chứng này rất trầm trọng, đòi hỏi sự chăm sóc da sau lột thật kỹ và điều trị tích cực chóng lành.

- Nhiễm trùng là biến chứng thường gặp, đặc biệt do vi khuẩn Pseudomonas, do virus Herpes bùng phát.

- Xuất huyết tại vị trí lột sâu có thể xảy ra ở người đang dùng thuốc làm loãng máu như warfarin. Bệnh nhân đang dùng aspirin được khuyến cáo nên tạm ngưng dùng thuốc ít nhất 1 tuần trước khi quyết định lột sâu.

- Một số trường hợp lột da không hiệu quả.