Nhiễm độc da do thuốc

 

Nhiễm độc da do thuốc

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- Trúng độc da do thuốc là những biểu hiện rất thường gặp, không phải lúc nào cũng nhẹ vì có thể gây chết người.

- Ở nước ta, hiện tượng này khá phổ biến do dùng thuốc bừa bãi, vì kém hiểu biết về y học của nhân dân ta.

- Sự đa dạng của phản ứng da này phụ thuộc nhiều cơ chế: sự tích lũy, tác dụng phụ, tác dụng dược lực học, sự bất thường sinh học, men học của bệnh nhân (như khiếm khuyết men G6PD), và nhất là phản ứng miễn dịch dị ứng. Dị ứng thường gây ra tai biến cấp tính, nghiêm trọng.

 

- Có nhiều cơ chế khác nhau như sự quá mẫn (hypersensibilité), phản vệ (anaphylaxie), độc tố tế bào (cytotoxicité), hiện tượng Arthus (phenomene d’Arthus), quá mẫn muộn thường được đề cập tới bằng cách hỏi bệnh, luôn luôn phải cố gắng tìm một dị ứng nguyên trước khi điều trị để tránh tai biến mới.

II. DỊCH TỄ HỌC

- Là biểu hiện thông thường chiếm 2-3% bệnh nhân nhập viện.

- Biểu hiện trúng độc da thường gặp nhất là hồng ban (45%), mề đai, phù mạch (23%), hồng ban sắc tố cố định tái phát (5,4%), hội chứng Stevens-Johnson (4%), nhạy cảm sáng (3%).

- Thường xảy ra ở người lớn tuổi, nhất là phụ nữ: do chuyển hóa thuốc giảm, chậm đào thải.

- Đa số phản ứng nhẹ, thường kèm ngứa. Triệu chứng giảm nhanh sau khi ngưng thuốc. Tuy nhiên, có thể nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân và không tiến đoán được.

- Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và bệnh sử. Các xét nghiệm trên cơ thể sống đa số khó thực hiện, không chính xác và có thể gây nguy hiểm. Chẩn đoán nguyên nhân thường khó vì bệnh nhân thường dùng nhiều thứ thuốc một lúc hoặc không biết mình đã uống thuốc gì.

III- LÂM SÀNG

1.Phát ban dạng dát sẩn (exanthèmes maculo-papuleux)

- Thường gặp nhất.

- Sang thương là những dát hồng ban, sẩn hồng ban biến mất dưới kính đè, kích thước thay đổi, thường đối xứng, có thể kết hợp thành mảng.

- Đôi khi đi kèm với mề đay, xuất huyết nhẹ, có thể là hồng ban xuất huyết dạng sởi (morbiliforme), dạng rubeon (rubéoliforme) hoặc dạng tinh hồng nhiệt (scarlatiniforme).

- Vị trí: khởi đầu ở thân mình, vùng tì đè hoặc chấn thương, lòng bàn tay, lòng bàn chân có thể bị.

- Triện chứng cơ năng: ngứa trung bình hay nặng, sốt.

- Nguyên nhân: hầu hết những loại thuốc đều có thể gây phát ban này, nhưng thường nhất là sulfamides và ampicilline. Phát ban ampicilline thường xuất hiện ngày thứ 5 sau điều trị (nhưng cũng có thể sớm hơn hoặc muộn hơn), tần suất khoảng 5% và tăng hơn khi có những yếu tố thuận lợi như:

+  Nhiễm bạch cầu đơn nhân (50 – 100%)

+  Lymphome (50 – 80%)

+  Nhiễm virus (15%)

- Phát ban dát sẩn lành tính gặp 1-4% bệnh nhân điều trị với sulfamide.

- Một vài phát ban có thể tiến triển thành hoại tử thượng bì độc tính (nécrose epidermique toxique) hoặc đỏ da.

2. Mề đay và phù Quincke

- Mề đay là một phản ứng mạch máu của da.

- Lâm sàng: sang thương là sẩn hay mảng, ngứa dữ dội, có cảm giác như ong chích, bờ tròn hay không đều, giới hạn rõ. Màu sắc hồng nhưng trung tam đôi khi trắng. Kích thước: điểm nhỏ đến mảng lớn, số lượng thay đổi.

- Vị trí: khu trú ở một vùng hay lan tỏa.

- Trong vùng mô tế bào dưới da lỏng lẻo như mí mắt, môi, cơ quan sinh dục ngoài: sự sưng phù dưới da có thể đi cùng với mề đay hoặc một mình.

- Diễn tiến: sang thương xuất hiện dữ dội, kéo dài vài phút hoặc vài giờ, và biến mất không để lại dấu vết.

- Thuốc: penicilline, aspirin, allopurinol, aminoglycosides, barbiturate, chlorpromazine, griseofulvine, hydantoine.

3. Hồng ban sắc tố cố định tái phát (fixed drug eruptions hoặc erythème pigmenté fixe)

- Lâm sàng: sau khi uống thuốc, trên một hay nhiều vùng da của cơ thể xuất hiện một hay nhiều dát màu đỏ thẫm. Lúc đầu: ngứa, sau đó nổi những dát hồng ban hình tròn hoặc bầu dục, giới hạn rõ. Có thể trở thành sẩn phù màu tím hơi đen, hoặc nổi bóng nước chứa dịch trong.

- Vị trí chọn lọc: bàn tay, cổ tay, vùng hậu môn sinh dục và niêm mạc (những vết trợt).

- Diễn tiến: hồng ban sẽ biến mất sau vài ngày và để lại dát sắc tố tồn tại lâu dài. Nếu dùng thuốc đó lại: hồng ban sẽ tái phát lại ngay vị trí cũ mặc dù có thể thêm những chỗ khác.

- Thuốc: đôi khi không rõ loại, đa số thuốc hạ nhiệt, barbiturique, phenolphtaleine, sulfamide, tetracycline.

4. Hồng ban đa dạng (erythème polymorphe)

- Tổn thương có tính chất viêm, cấp tính.

- Lâm sàng: thường có 2 dạng: hồng ban dát sẩn hoặc mụn nước, bóng nước. Sang thương gồm có: mụn nước, bóng nước, ban xuất huyết. Sang thương đặc hiệu: hình tròn và nhiều vòng ly tâm. Ở trung tâm: lõm và có màu xanh tím. Ngoài ra có thể có mụn nước lớn, ở giữa là một vùng đỏ thẫm, và ngoài cùng là mụn nước nhỏ.Hình ảnh này được gọi là mụn rộp đồng tử (herpes iris). Sang thương thường không ngứa nhưng có cảm giác rát, phỏng.

- Vị trí thường đối xứng, ở  mặt duỗi tứ chi như khuỷu, đầu gối, cổ tay, bàn tay. Lòng bàn tay: hiếm khi bị.

- Thể có sốt (hội chứng Stevens-Johnson): trong trường hợp này bệnh nhân có những dấu hiệu tổng quát và những tổn thương ở da, niêm mạc nặng. Những vết trơt ở kết mạc – mi mắt có thể để lại di chứng nặng.

- Thể có tổn thương niêm mạc trước: (bệnh ngoại bì nhiều lỗ của Fissinger Rendu: ectodermose pluri-orificielle de Fissinger Rendu).

- Thuốc: pyrazolés và thuốc chống viêm không stéroide khác, sulfamide, barbituriques, hydantoines, penicilline.

5. Đỏ da toàn thân tróc vẩy (exfolitive dermatitis)

- Mặc dù hầu hết các bệnh nhân đều có những triệu chứng lâm sàng giống nhau, nhưng yếu tố gây bệnh này thì rất nhiều.

- Lâm sàng: hồng ban sưng phù, lan tràn toàn thân rất nhanh và thường có những triệu chứng ngộ độc kèm theo. Da trở nên đỏ, sưng phù và có thể tiết dịch. Sự tróc vẩy được biểu hiện rõ sau vài ngày. Kết mạc và niêm mạc đường hô hấp trên có thể bị ảnh hưởng do sự tróc vẩy. Ngứa là triệu chứng rất thường gặp. Bệnh nhân thường có triệu chứng ớn lạnh do không có khả năng co mạch máu ngoài da. Nếu không điều trị, nhiễm trùng thứ phát có thể xảy ra.

- Thuốc: nhiều loại thuốc có thể gây ra đỏ da toàn thân. Rất khó có thể xác định được nguyên nhân gây bệnh vì không có thử nghiệm cận lâm sàng, còn thử nghiệm gây ra phản ứng lại thì có chống chỉ định. Thuốc thường gây ra bệnh là: barbituriques, sulfamides, kháng sốt rét tổng hợp.

6. Chàm

Thuốc gây ra phát ban dạng chàm thì rất nhiều, một vài loại có thể được gợi ý như penicilline,streptomycine,sulfamides,thuốc chống sốt rét,… và nhất là thuốc kháng histamin.

7. Ban xuất huyết

- Có thể là dạng bầm máu (ecchymose) hay điểm xuất huyết (petechie)

- Kiểm tra hội chứng xuất huyết : đếm tiểu cầu,hồng cầu,bạch cầu.Tiểu cầu thường giảm ,dấu hiệu Lacet(+),thời gian chảy máu tăng, tìm kháng thể kháng tiểu cầu.

- Thuốc ACTH, allopurinol,barbituriques,chloroform,chlorothiazide,corticosteroides, coumarin, penicilline,quinidine, sulfamides.

8. Mụn trứng cá

Nguyên nhân thường gây ra phát ban mụn trứng cá là do sử dụng thuốc corticoides.Phản ứng này có thể do thoa thuốc tại chỗ ,dưới da,hoặc toàn thân.    

      Tại chỗ

      Sự sử dụng lâu dài những sản phẩm có chứa corticoides sẽ gây ra sự thay đổi ngoài da rất rõ ràng như : teo da (atrophy), vết rạn (vergeture), ban xuất huyết, dãn mạch , giảm sắc tố.

      Chích dưới da

      Tại chỗ chích : mô dưới da sẽ bị teo lại,dãn mạch , lõm xuống và mất sắc tố. Bệnh nhân không bị đau nhưng gây mất thẩm mỹ.

      Corticoides toàn thân

- Bên cạnh những thay đổi như: ban xuất huyết,Cushing, vết rạn, da trở nên mỏng và dòn, rậm lông, tăng huyết áp, cườm mắt, loãng xương… thì mụn trứng cá   cũng là một biểu hiện thường gặp.

- Vị trí mụn trứng cá do thuốc : ngoài những vị trí tiết bã, còn có những nơi khác như cổ,chi trên. Sang thương có tính đơn dạng : sẩn nang lông chắc,nhỏ, có thể có mụn mủ.

- Tuổi : có thể ngoài tuổi thông thường của mụn trứng cá thiếu niên.

- Thuốc : corticoide,Vit B12, bromure, iodure, INH …    

9. Sự thay đổi về sắc tố (pigmentation changes)

- Thuốc có thể làm thay sắc tố của da do nhiều cơ chế khác nhau :

+ Một số thuốc kích thích hoạt tính của hắc tố bào gây tăng sắc tố.

+ Sự lắng đọng của thuốc cũng có thể gây tăng sắc tố nhất là đối với kim loại nặng như vàng, bạc , bismuth, thủy ngân.

+ Thuốc kháng sốt rét gây vàng da hay xám đen.

+ Thạch tín  vô cơ tạo những sắc tố lan tỏa.

+ Zidovudine (điều trị AIDS) làm tăng sắc tố da và móng.

- Sự tăng sắc tố có còn do sự nhạy cảm ánh sáng.Bệnh viêm da dị ứng ánh sáng (photoallergic dermatitis) là một bệnh viêm da dị ứng do một chất nhạy cảm ánh sáng cùng với sự phơi bày ra ánh sáng ở một bệnh nhân nhạy cảm. Nếu chất gây nhạy cảm ánh sáng tác động bên trong được gọi là photo drug dermatitis. Nếu tác động bên ngoài được gọi là photocontact dematitis. Thuốc : thuốc kháng sốt rét tổng hợp, phenothiazine, sulfamides, hydantoine, thuốc ngừa thai, psoralene, minocyline, tetracyline.

10. Hồng ban nút

Hồng ban nút có 3 giai đoạn :

-  Giai đoạn tiền triệu : không đặc hiệu 3-6 ngày với sốt, đau khớp , đôi khi kèm theo đau bụng hoặc trong bệnh cảnh nhiễm trùng mũi họng.

-  Giai đoạn toàn phát : nốt đỏ ở cẳng chân, đầu gối, đùi hay cẳng tay. Số lượng ít từ 3-6 nốt hay nhiều hơn. Vị trí : ở hai bên nhưng không bắt buộc đối xứng.

-  Giai đoạn lui bệnh : tự nhiên và nhanh khi nghỉ ngơi hoặc điều trị triệu chứng.

Thuốc gây ra hồng ban nút cũng có thể rất nhiều , ví dụ như aspirine, kháng viêm không steroides, sulfamides,…

11. Teo và xơ teo

- Tổn thương thường tại chỗ : do corticoides tại chỗ,insuline tại chỗ ,vitamin K₁

- Tổn thương toàn thân : bêta bloquants, lithium.

12. Phát ban dạng vẩy nến, Lichen

Một vài loại thuốc có thể làm khởi phát hoặc làm nặng thêm bệnh vẩy nến như thuốc chống viêm không steroides, bêtabloquants, lithium,… do làm giảm hoạt tính của adenylcyclase và làm nặng thêm sự mất thăng bằng của nucléotides vòng ở lớp thượng bì vẩy nến.

13. Hoại tử da do Coumarin (coumarin necrosis of the skin)

-  Hiếm và là biến chứng nặng do sử dụng chất chống đông như coumarine. Thường xảy ra ở phụ nữ.

-  Lâm sàng : khởi đầu đau tại chỗ , sau đó xuất hiện hồng ban trở thành màu đen xanh, tiến triển thành những mảng bầm máu,mảng hoại tử. Vị trí : đùi, vú, mông, tứ chi, bụng. Số lượng : một hoặc nhiều.

-  Bệnh xảy ra ngay lúc đầu điều trị do giảm nhanh tỉ lệ protein C hay S.

14. Một vài phát ban đặc biệt

      Ban brôm

-  Có trong thuốc ho, an thần, chống ngứa.

-  Lâm sàng : phát ban đa dạng với mụn trứng cá, mề đay, hồng ban, mụn mủ, tăng sản lượng bì (ban brôm sùi), sang thương loét , có mài, làm mủ ( rất đau và có mùi hôi thối ). Có thể có những nốt màu tím, dễ chẩn đoán lầm với u bạch huyết ác tính ngoài da. Có những mảng viêm dày và có nhiều mụn mủ ở bờ tương tự như nấm blastomycosis.

-  Vị trí : khắp nơi, mặt ( mũi, trán, thái dương ), cẳng chân, mông.

-  Tuổi : thường gặp ở trẻ em.

-  Trong quá trình tiến triển có thể thêm tụ cầu vàng. Dự hậu : tốt nhưng để lại sẹo xấu.

-  Chẩn đoán : tìm brôm trong huyết tương : thay đổi từ 25-400 mg/100ml. Nếu tìm thấy 75mg/100ml : gợi ý nhiễm brôm nhưng mức độ nặng của da và độ brôm trong huyết tương không liên quan với nhau.

-  Điều trị :

+  Ngưng thuốc có chất brôm

+  Trong ngộ độc cấp : 2-4g NaCl uống hàng ngày.

+  Trong những trường hợp nặng : ethacrynic acide làm giảm nhanh brôm và làm sạch sang thương da.

Ban iode ( iododerma )

-  Có trong thuốc bướu cổ, cản quang, suyễn , xơ cứng động mạch.

-  Lâm sàng

Cơ năng : ói mửa, chảy nước mắt, nước mũi, buồn nôn.

   Phát ban đa dạng :

-  Dạng thông thường nhất là mụn trứng cá gồm nhiều mụn mủ nang lông cấp tính bao quanh là 1 vùng xung huyết

-  Bóng nước : đưa đến loét và đóng mài.

-  Nốt sùi hay dạng nấm. Chẩn đoán lầm với lymphoma ác tính hoặc ung thu tế bào đáy.

-  Ngứa, mề đay gặp trong thể nhẹ.

-  Ban xuất huyết , hồng ban đa dạng, hồng ban nút có thể gặp.

-  Vị trí : vùng phơi bày ra ánh sáng ( cổ, mặt , tay) , nếp gấp, niêm mạc      (miệng,sinh dục).

-  Điều trị : tương tự ban brôm.

Nhiễm Arsenic

Cấp :

Do sự tăng nhạy cảm, có thể xảy ra trong một thời gian ngắn và chỉ có một liều rất thấp.

+ Lâm sàng :

-  Toàn thân : đau bụng, tiêu chảy ,đau tứ chi, sốt,phù mi mắt,bàn tay và bàn chân

-  Da : hồng ban sẩn, mụn mủ và những chất phát ban bóng nước : hồng ban đa dạng bóng nước hoặc viêm da tróc vẩy.

+ Diễn tiến :

-  Lành bệnh lâu, da tróc thành mảng to, đôi khi để lại các đốm tăng sắc tố. Tử vong 100% do tổn thương phổi, thận.

+ Chống chỉ định tuyệt đối : không sử dụng lại thạch tín.

Mãn :

Dùng liều nhỏ nhưng thời gian sử dụng lâu sẽ gây tổn thương da vĩnh viễn dù ngưng thuốc.

+ Nguyên nhân :

-  Uống thuốc viên Asiatic, uống dung dịch Fowler ( Fowler solution) để điều trị vẩy nến , động kinh , suyễn , sốt cao, viêm da ; uống nước có lượng lớn Arsenic; thợ thuyền làm trong xí nghiệp phân bón, thuốc diệt côn trùng.

+ Lâm sàng :

-  Triệu chứng ít đặc hiệu : hồng ban dạng Pellagre, dạng vẩy nến , tổn thương móng với những sọc ngang.

-  Triệu chứng đặc hiệu hơn : tăng sắc tố ở da với những dát giảm sắc tố rải rác ở thân mình giống như giọt mưa rơi.

-  Triệu chứng đặc hiệu : dày sừng arsenic ( arsenical keratoses ) chủ yếu ở lòng bàn tay, lòng bàn chân nhưng có thể gặp ở vị trí khác.

-  Ung thư tế bào gai và ung thư tế bào đáy co thể phát triển trên những cục sừng hoặc da lành. Những cục tăng sừng có thể xuất hiện chủ yếu ở những lỗ nang lông

-  Triệu chứng khác : ung thư do thạch tín ( carcinoma arsenic ) có thể có ở ống tiêu hóa, thanh quản, niệu sinh dục.

+ Chẩn đoán xác định :

-  Tìm thạch tín trong nước tiểu , tóc , móng. Bình thường trong nước tiểu có 0,005-0,04 mg/ngày. Trong ngộ độc cấp hoặc bán cấp : 0,1mg/ngày. Bình thường trong tóc có 0,008-0,025 mg/100g. Bệnh lý : 0,1mg.

+ Điều trị :

-  Chất làm tiêu sừng : Vitamin A và theo dõi sang thương thường xuyên để phát hiện sự hóa ác.

IV-CHẨN ĐOÁN

-  Dựa vào bệnh sử và lâm sàng.

-  Dạng trúng thuốc : hồng ban sắc tố cố định tái phát rất dễ chẩn đoán, còn các dạng trúng thuốc khác cần phải chẩn đoán và phân biệt với các bệnh da khác.

V-DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU

Tùy theo dạng lâm sàng , hầu hết dự hậu đều khả quan, ngoại trừ trường hợp trúng thuốc dạng Stevens – Johnson.

VI-ĐIỀU TRỊ

-  Ngưng tất cả những thuốc nghi ngờ là tác nhân gây bệnh.

-  Xử trí các vấn đề có liên quan đến tổng trạng, toàn thân. Nếu có choáng phải xử trí ngay.

-  Chống nhiễm trùng tại chỗ hay toàn thân.

-  Vitamin C liều cao cần thiết cho mọi trường hợp.

-  Dùng kháng Histamin uống nếu ngứa nhiều.

-  Corticoides trong trường hợp nặng ( Stevens – Johnson ).

VII-PHÒNG BỆNH

Phòng bệnh cấp 1

-  Những đối tượng trong gia đình có người bị trúng thuốc nên cẩn thận khi dùng thuốc dù mới lần đầu.

-  Nếu dùng thuốc có chỉ định : cần kiểm tra huyết đồ , chức năng gan, G6PD.

Phòng bệnh cấp 2

Khi bệnh nhân bị trúng thuốc :

-  Ngưng ngay những thuốc nghi ngờ.

-  Thận trọng khi dùng thuốc.

-  Dùng những thuốc thật cần thiết.

Phòng bệnh cấp 3

Trường hợp nặng , toả lan và biến chứng vào nội tạng → chuyển lên chuyên khoa da liễu